• Glaucius Nascimento

Procedimentos Cirúrgicos Guiados por Ultrassonografia

Atualizado: Fev 17


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. ??Hoje foi dia de inserir Dispositivo IntraUterino (DIU) com avaliação imediata por Ultrassonografia e sob analgesia conforme desejo da cliente . Alguns colegas (que respeito muito) consideram desnecessária a avaliação Ultrassonográfica como faço rotineiramente, até mesmo sob analgesia, pois acham que dá pra inserir no consultório com segurança, mesmo sem ultrassonografia. Respeito os colegas, mas não concordo! . ??Com cerca de 15 anos de trabalho em ginecologia e obstetrícia, considero infinitamente mais seguro e oportuno o implante de DIU em ambiente hospitalar, sob analgesia (conforme desejo da cliente) e com Ultrassonografia na hora do procedimento, podendo esta ainda ser realizada em tempo real pela via abdominal ou pela via transvaginal, imediatamente após o procedimento . Alguns colegas realizam histeroscopia antes e/ou depois e consideram a melhor forma de inserção de DIU. Respeito, mas eu também não concordo porque considero mais invasivo, o tempo de anestesia e do procedimento é maior, sem contar com a distensão da cavidade uterina sem necessidade e um pós-operatório mais doloroso do que a simples realização de Ultrassonografia que é considerado o método de escolha para avaliação da posição do DIU . Existe o suporte a literatura sobre o implante de DIU guiado por Ultrassonografia. Não é modismo ou “invenção”! . ??


?Mais uma cerclagem cervical uterina guiada por ultrassonografia (USG). Cliente com história de 3 abortamentos, insuficiência cervical e trombofilia. USG realizada por outro colega já evidenciava dilatação da endocérvice (parte interna do colo uterino) em sua porção superior, com colo medindo aproximadamente 3,0cm . Fui chamado nesta semana por um amigo ginecologista e obstetra com APENAS mais de 30 anos de experiência, pela segunda vez, para realizar o procedimento junto com o mesmo. A gestante acompanha que seu bebê está bem durante todo o procedimento, sem contar que podemos realizar o procedimento em tempo real (USG pela via abdominal) e avaliar o colo uterino pré e pós-procedimento (USG transvaginal-TV) . Desta vez ele teve a brilhante ideia de pedir o as válvulas utilizadas em cirurgia vaginal que ajudou bastante . 1?Na figura 1, percebemos que havia uma vascularização intensa próximo do Orifício Cervical Interno (OCI) do colo uterino. Informação importante hein? Já ficamos alertas em relação a este risco . 2?Na figura 2, posso aferir o comprimento do colo uterino na hora do procedimento, bem como evidenciar alguma dilatação endocervical e medir a distância desta dilatação para o OCI e OCE. No nosso caso a distância do bordo inferior da dilatação cervical para o OCE foi de 2,8cm . 3?Na figura 3, foi aferida a frequência cardíaca antes e depois do procedimento, deixando obstetras, anestesista e clientes tranquilos . 4?Na figura 4, percebi a distância dos nós da cerclagem para o OCE foi de 2,3cm, bem razoável para o caso, posto que havia dilatação endocervical na porção superior, o que colocaria em rico para amniorrexe prematura, além da mesma região estar no momento bastante vascularizado . O procedimento de hoje foi tranquilo, graças a Deus!!! Espero que daqui a 25-26 semanas (+/-6meses) estar presente no parto desta cliente bem especial .


. Aprimorando a técnica de implante de DIU guiado por Ultrassonografia (USG) em tempo real percebo que conectar o equipamento de USG na mesma torre utilizada para videolaparoscopia ou videohisteroscopia torna o procedimento muito melhor visibilizado . Ah, mas dá muito trabalho…



. Gostaria de relatar o meu entusiasmo hoje pela manhã com um simples procedimento, cirúrgico obstétrico/ginecológico, curetagem uterina, que aprendi na época da residência médica, no Hospital das Clínicas da UFPE, nos idos de 2002… Quase 15 anos depois, levo meu aparelho de ultrassonografia portátil mais uma vez para o plantão e acompanho o mesmo procedimento simples, realizado por um jovem ginecologista recém saído da residência médica em ginecologia e obstetrícia e eu com uma experiência um pouco maior observando pela USG. O procedimento torna-se mais bonito, seguro e SIMPLES. Duração da curetagem: algo em torno de 2,5 minutos. A impressão que tivemos neste caso em particular era de que nem seria necessária a realização da curetagem com a cureta romba e fenestrada. Apenas a pinça de Winter resolveria. O endométrio saiu de 2,9 para 0,5cm. Ou seja, menos anestésico, menos instrumental, com efetividade maior, pois visualizamos a resolução do procedimento. Foi a melhor curetagem que vi na minha vida! . ??Alguns colegas mais conservadores (os quais respeito e considero bastante) sugerem que eu contenha o meu entusiasmo e arquive todos os casos. Tenho arquivado todos os casos, mas este em particular não poderia deixar de divulgar. Não tenho “vaidade científica”, apenas quero que este procedimento seja realizado com mais segurança como acredito que realmente isto é possível com a realização da ultrassonografia no bloco cirúrgico, preferencialmente em tempo real . ??2016, beirando 2017, a ao meu ver não faz sentido realizar curetagens uterinas às cegas, por mais que esta tenha sido a forma que aprendemos na época da residência médica em ginecologia e obstetrícia!!! . A ultrassonografia é útil ainda para outros procedimentos com implante de DIU, cerclagem uterina e assistência ao parto . Ah, mas isto é desnecessário, aumenta o custo de um procedimento simples… Ops, peraê… Qual o preço de você realizar um procedimento médico tranquilo com a certeza de que você fez o melhor para o seu cliente? Isso não tem preço e tem um valor enorme. Pense nisso!!!



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. ??Um dia desses, meu amigo @dr.andrevinicius me apresentou uma nova técnica de cerclagem cervical uterina (“dar o nó no colo do útero para ele não abrir, dilatar”) para os casos de Insuficiência Istmo-Cervical (IIC) utilizando um fio de sutura de polietilenotereftalato (PET) . ??Após conversas com obstetras mais experientes que eu aqui em Pernambuco e revisar a literatura, percebi a tendência da realização de duas suturas (dois nós) no colo do útero para os casos de IIC . ??@dr.andrevinícius me mandou um desenho do nó, representado pela figura 4 e realizei tal procedimento com meus amigos @hildebrandospinelli e @alexandre_dubeux . A diferença foi que utilizei a ultrassonografia como ferramenta intraoperatória para avaliar o comprimento do colo antes e depois do procedimento, bem como para avaliação da sutura (nó) realizada, tornando o procedimento mais seguro e quiçá efetivo . Hoje, realizei outra cerclagem guiada por ultrassonografia, desta vez com a oportunidade de realizar o procedimento em tempo real, com a utilização da ultrassonografia transabdominal. “Caqueado”? De forma alguma! Fazemos o melhor para quem mais precisa. Cerclagens cervicais uterinas são “momentos de ouro” em gravidezes tão desejadas. Utilizar dos melhores recursos disponíveis é no mínimo ser ético. Mas é obrigatório? De forma alguma. Ajuda? Com certeza!!! .


. ??Estava no meu plantão da rede pública ontem preceptorando alunos do internato de medicina da Uninassau, especificamente Inácio e @iarasaraiva_ quando mostrei a importância de realizar curetagem uterina e imediatamente após o procedimento, com a paciente ainda anestesiada, confirmar através da ultrassonografia transvaginal que o procedimento cirúrgico foi bem sucedido e não ficaram restos ovulares . ??Tínhamos dois procedimentos, duas curetagens uterinas pós-abortamento. Realizei o primeiro procedimento e como de praxe, confirmei após a curetagem que não havia restos ovulares através da realização de ultrassonografia transvaginal na sala de cirurgia . ??Esperando uma sala cirúrgica desocupar, discuti o assunto com os internos e falei sobre a importância de praticar uma medicina segura, mas também inovadora. Como sou entusiasta do método ultrassonográfico, utilizo amplamente na minha prática ginecológica e obstétrica como nos implantes de DIU, na cerclagem uterina, até mesmo intraparto. Procurando algum artigo sobre o tema, encontrei um artigo do Egito no qual os pesquisadores descrevem que realizam a curetagem uterina guiada por ultrassonografia transabdominal em tempo real. Conversei com os alunos e me questionei: “Se no Egito eles fazem, por que nós não fazemos


. ??Em casos especiais considero que a ultrassonografia pode contribuir inclusive na sala de cirurgia. Pra mim, ultrassonografia é extensão do meu exame físico. São quase 15 anos unindo os conhecimentos clínicos, cirúrgicos e de imagem . ??Um exemplo disso, no caso da gestação gemelar, para identificação da correta posição dos bebês, facilitando o planejamento imediato para o parto de ambos. É obrigatório? De forma alguma!!! Vale a pena? Pra mim vale, facilita demais, como também para outros procedimentos em Ginecologia e Obstetrícia como: ??Implante de DIU (pra confirmar o posicionamento do DIU) ??Cerclagem uterina (certificar de que o procedimento foi correto) ??Após curetagem uterina ou aspiração manual intrauterina (para confirmar a saída dos restos ovulares) ??E até mesmo intraparto (artigos recentes internacionais apontam a ultrassonografia como uma forma segura de assistência ao parto, de acompanhamento da descida fetal e da monitorização hemodinâmica fetal através do Doppler Colorido e pulsado) . Saber usar a tecnologia de forma equilibrada e personalizada é sim humanizar o parto!!! . OBS: Enfatizo mais uma vez que não há necessidade formal da ultrassonografia nos procedimentos citados, mas como ginecologista e obstetra tenho a plena convicção de que ajuda. E meu objetivo neste post é mostrar o que considero benéfico, ainda que seja algo relativamente inovador e promissor



. ??Um pôster que será apresentado entre 25-28/09/2016, no Congresso Mundial da Sociedade Internacional de Ultrassonografia em Ginecologia e Obstetrícia (já disponível na revista eletrônica Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) me chamou a atenção: “Avaliação ultrassonográfica abdominal da inserção de dispositivos intrauterinos (DIUs) de cobre por estudantes de medicina do quarto ano” . ??Usando a ultrassonografia pela via abdominal foram avaliadas 72 inserções de DIU de cobre por estudantes de medicina quarto ano sob supervisão. Imediatamente após cada inserção, a ultrassonografia abdominal foi realizada . ??12 DIUs foram considerados malposicionados e foram reinseridos imediatamente e não foram relatadas translocações destes DIUs . ??Foram realizadas nova reinserção / reajuste / substituição de 3 DIUs uma semana após inserções iniciais devido a expulsões parciais . ??O trabalho conclui que a ultrassonografia abdominal foi útil para localizar DIU, detectar mal posicionamento e como orientação para reajustar o DIU para a posição normal e recomendamos a sua utilização para a inserção do DIU “pelo menos” para profissionais com pouca experiência na inserção de DIU .


Uma vez realizei uma cerclagem em uma cliente portadora de insuficiência cervical (termo muito mais apropriado do que incompetência cervical, afinal incompetência é um termo muito pejorativo…) e também portadora de trombofilia. Encontrei um professor experiente de obstetrícia (já aposentado) que foi chefe de uma das grandes maternidades do Recife e ele espontaneamente me falou que há muito tempo realizara a sutura dupla do colo uterino. Lembrei ainda de outra amiga que me chamou pra ajudar numa cerclagem uterina de sua cliente, utilizando a ultrassonografia, por se tratar de um caso difícil com herniação da bolsa amniótica. E vi que a conceituada colega utilizava outro fio de sutura, diferente da que utilizamos habitualmente . Novamente estou diante de outro caso de cerclagem uterina, numa cliente com histórico de abortamentos e sempre procuro revisar as técnicas cirúrgicas antes do procedimento . Encontrei um trabalho interessante de 2014 que considerou que a técnica utilizando a sutura dupla pareceu mais eficaz que a sutura única. É, parece que o renomado professor estava correto . Tive a oportunidade de conhecer um site bem legal o cerclagem.com.br que foi criado por Erivane de Alencar Moreno que sofreu quatro abortos espontâneos e foi submetida a três circlagens uterinas. Vale a pensa conhecer a história desta guerreira que inclusive escreveu um livro . Dei uma revisada breve, discuti com outros colegas do grupo de whatsapp que participo (obrigado @dra.natalymello) e me encontro mais sereno para o procedimento de logo mais . Independente de técnica cirúrgica, de tecnologia utilizada (como a ultrassonografia que sou muito entusiasta) peço a energia boa de vocês, porque acredito que somos instrumentos de Deus para praticar o bem. E muita gente querendo o bem faz com que tudo dê certo. A cliente merece e sonha em ser mãe. Com a graça de Deus peço que dê tudo certo !!! . Aprender com quem tem experiência é salutar. Ser humilde, procurar se atualizar e principalmente colocar Deus na sua prática médica é simplesmente fantástico .


??Parece-me muito óbvio e muito seguro inserir um Dispositivo Intrauterino (DIU) e checar que o mesmo encontra-se tópico, no lugar correto, pois, se não estiver no seu devido local (porção fúndica endometrial, acima do orifício cervical interno) você terá a oportunidade de reinserir, além de comprovar para a cliente que o procedimento foi bem realizado, que valeu a pena . ??Em geral realizo a ultrassonografia transvaginal após a inserção do DIU, na sala de cirurgia com aparelho de ultrassonografia portátil . ??Há algum tempo atrás, conversando com meus amigos anestesistas @alexandre_dubeux e Netto @edson_netto, fiquei me questionando se não poderia inserir o DIU e avaliar a inserção pela via abdominal, bastando apenas que a cliente ficasse com a bexiga cheia, situação ideal para avaliação pélvica pela via abdominal . ??Tivemos a oportunidade junto com o amigo @dr.arlonsilveira, de implantar um DIU e realizar a ultrassonografia transabdominal em tempo real, na ocasião da inserção do DIU. Sou suspeito pra falar, mas o procedimento ficou ainda mais interessante, porque se percebe exatamente os momentos da inserção do DIU . A utilização da ultrassonografia seja pela via abdominal ou transvaginal é um método seguro, inócuo, simples e barato.

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Dr. Glaucius Nascimento

Ginecologista e Obstetra

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