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Gravidez Trigemelar

Fonte: doi: 10.1002/pd.5852.


Gravidez de trigêmeos: o que dizemos aos futuros pais


AUTORES: Mohak Mhatre, MD 1 Sabrina Craigo, MD 1

LOCAL DE TRABALHO: 1 Tufts Medical Center, Boston, MA, Estados Unidos

FONTE DE FINANCIAMENTO: Nenhuma

CONFLITO DE INTERESSES: Os autores não possuem conflitos de interesse.


O QUE JÁ SE SABE SOBRE ESTE ASSUNTO?

-Há um grande número de estudos avaliando os riscos, resultados e gerenciamento para gestações trigêmeos.


O QUE ESTE ESTUDO ADICIONA?

- Resumo abrangente da literatura existente sobre diagnóstico, complicações comuns e gerenciamento de gravidez de trigêmeos

- O papel é estruturado para fornecer aos médicos informações para aconselhar adequadamente às gravidez de trigêmeos


Resumo

A experiência no gerenciamento de gestações de trigêmeos aumentou nas últimas décadas, pois a incidência tem aumentado, o que está relacionado às práticas de reprodução assistida. Os médicos que cuidam de mulheres grávidas de trigêmeos não podem prever um

resultado individual ou curso da gravidez, mas deve educar as pacientes sobre os desafios relacionados a estas gravidezes de alto risco. Obstetras podem descrever a ampla gama de riscos associados a gestações de trigêmeos e o plano geral de conduta, mas, em última análise, os pais devem tomar decisões com consequências potencialmente para a vida toda.

Aqui, apresentamos os critérios de diagnóstico, complicações comuns e opções de tratamento para gestações trigemelares, para ajudar os obstetras a aconselharem os pacientes sobre as consequências médicas e psicossociais da gravidez de trigêmeos, complicações potenciais e redução multifetal.


Introdução

Existem poucas palavras mais transformadoras do que "Você está tendo trigêmeos". Com essa frase, vem uma mudança do quadro de referência para a gestante, seguido de um curto período de tempo em que ela será aconselhada sobre o que implica carregar trigêmeos e terá que se envolver em tomadas de decisão complexas com dados limitados.

A experiência em gestações de trigêmeos aumentou nas últimas décadas, à medida que a incidência aumentava, relacionadas às práticas de reprodução assistida. Apesar da maior experiência, os médicos que cuidam de mulheres carregando trigêmeos não podem prever um resultado individual ou curso de gravidez. Provedores obstétricos podem descrever a ampla gama dos riscos associados às gestações de trigêmeos e o plano geral de gestão, mas os pais, em última análise, devem fazer decisões com consequências potencialmente para a vida toda. Aqui, apresentamos os critérios de diagnóstico, complicações comuns, e opções de gerenciamento para gestações de trigêmeos, para ajudar os obstetras a aconselharem os pacientes sobre o consequências psicossociais da gravidez de trigêmeos, complicações potenciais e redução multifetal.


Quão comuns são trigêmeos?

A taxa de gestações trigêmeos espontâneas é de 1/8000 gestações(*1). A incidência de gravidez de trigêmeos aumentou significativamente nos últimos 30 anos, com um aumento de mais de 400% nas gestações de trigêmeos nos EUA, em paralelo com a idade materna avançada e o uso de múltiplas transferências de embriões durante a reprodução assistida a tecnologia como centros de fertilidade tentou otimizar o sucesso de uma mulher para uma gravidez de nascidos vivos. (*2) Antes do uso de tecnologia de reprodução assistida, a taxa de nascimentos de trigêmeos e de ordem superior nos Estados Unidos foi de 1/3095 (*3) e atingiu o pico em 1/515 nascimentos em 1998. (*2) A taxa de gestações trigêmeos diminuiu 41% após as diretrizes nacionais recomendado minimizar múltiplas transferências de embriões. (*4) No entanto, os tratamentos de fertilidade envolvendo gonadotrofinas para a hiperestimulação ovariana controlada não controla o número de óvulos fertilizados ou embriões implantados; mulheres submetidos a esses tratamentos têm um risco maior de uma gravidez multifetal de alta ordem do que as mulheres que se submetem a FIV. (*5) Estudos epidemiológicos recentes descobriram que 1/880 nascimentos nos Estados Unidos são de trigêmeos ou mais ordem de nascimento. (*4) No entanto, mesmo com a transferência de dois embriões, a proporção de gravidezes resultando em um a gravidez tripla dicoriônica aumentou. (*6) Estudos retrospectivos descobriram que, para gestações trigemelares espontâneas, a incidência de gestações de trigêmeos dicoriônicas é de 44%. (*7)


Como os trigêmeos são diagnosticados? Existem diferentes tipos de gravidez de trigêmeos?

Gestações de trigêmeos podem apresentar-se em combinações variadas de mono-, di- ou tri-corionicidade, bem como mono-, di- ou tri-amnionicidade. O diagnóstico de gravidez de trigêmeos é mais bem feito por ultrassonografia do primeiro trimestre (Figura 1a). (*8) A ultrassonografia (ou seja, <12 semanas) ajuda a estabelecer a idade gestacional, confirmar o número de fetos e determinar a corionicidade e amnionicidade. Esta informação é crítica para avaliação de risco, aconselhamento e gerenciamento.

Durante os exames de ultrassonografia em série, é importante manter uma rotulagem consistente de cada feto para evitar confusão. A rotulagem pode consistir na identificação de fetos por localização placentária, sexo fetal, tipos de cordão placentário inserção e pela posição relativa dentro do útero. Digno de nota, durante o parto cesáreo, os fetos podem não nascer na mesma ordem esperada de exames de ultrassom pré-natal.

A avaliação da inserção da membrana no tecido placentário é útil para determinar a corionicidade. O sinal lambda (Figura 1b) é a projeção triangular do tecido que se estende até a base da membrana entre os gêmeos. (*9) A presença do sinal lambda é diagnóstica de duas placentas; (*8) a presença de dois sinais lambda confere tricorionicidade. Em contraste, uma fina intermembrana com uma base que encontra a placenta em um ângulo de 90 graus, conhecido como “sinal T”, é diagnóstico de monocorionicidade (Figura 1c). (*9) A identificação do sinal lambda ou sinal T é mais difícil à medida que a gravidez avança. (*8)

A espessura da membrana também pode ser útil na determinação da corionicidade - uma membrana espessa (definida como maior que 2 mm *10 ) está associada a gestações dicoriônicas (com sensibilidade de 75,7%, especificidade de 85,7% e um valor preditivo positivo de 96,6%) 10 , e uma membrana fina pode ser vista em gestações monocoriônicas. (*11).

No entanto, a capacidade de determinar a espessura da membrana também diminui à medida que a gravidez avança. (*12) dentro gravidezes tricoriônicas, as três membranas interfetais podem se encontrar para formar uma "forma de Y" conhecida como a zona ipsilon

(Figura 2). 13 É importante notar que a ausência da zona do ipsilon não exclui a tricorionicidade, pois a zona do ipsilon pode não ser presente se os três sacos amnióticos estiverem paralelos entre si.


Figura 1: a) Gestação de trigêmeos no primeiro trimestre. Cada feto é rotulado com base na proximidade com o colo do útero. A carta designada deve continuar durante a gravidez. É importante também descrever a localização da placenta associada, inserção do cordão e localização no útero;

b) sinal do “Lambda” : para confirmar a separação da placenta para o trigêmeo B;

c) sinal “do T” observando um par monocoriônico de Trigêmeos A e C; Portanto, esta gravidez é uma gravidez tripla dicoriônico-triamniótica, com par monocoriônico de trigêmeos A e C



Figura 2: Ultrassom do primeiro trimestre de gravidez tricoriônica-triamniótica tripla. Cada feto é rotulado. As membranas interfetais se encontram para formar uma forma de “Y” conhecida como zona ipsilon.



Quem deve cuidar da gravidez de trigêmeos?

No início da gravidez, as mulheres grávidas de trigêmeos devem ser aconselhadas sobre os riscos e potenciais complicações de uma gestação de trigêmeos. Esta discussão pode ser com qualquer provedor obstétrico, mas o ideal seria incluir consulta com especialista em Medicina Materno-Fetal. A discussão inclui detalhes de riscos fetais e maternos, bem como a divulgação da capacidade limitada de prever resultados específicos para um indivíduo no primeiro trimestre.

As mulheres também devem ser informadas de que carregar trigêmeos é fisicamente muito exigente, a hospitalização pré-natal é comum, e parto cesáreo esperado.


Existem riscos fetais associados à gravidez de trigêmeos?

Pacientes com gravidez de trigêmeos devem ser aconselhadas que, em comparação com gestações únicas, eles estão em risco aumentado de aneuploidia. Além disso, a triagem de soro não foi validada para trigêmeos e ordens superiores múltiplos. Portanto, a triagem de aneuploidia de primeiro trimestre na gravidez de trigêmeos consiste apenas em translucência nucal mensuração e idade materna. Pacientes com um rastreamento de aneuploidia positivo devem ter aconselhamento genético formal e consulta de um especialista em Medicina Materno-Fetal treinado em testes invasivos e redução seletiva (se desejado).

Gestações múltiplas contribuem significativamente para a morbidade e mortalidade perinatal. (*3) O risco do início de aborto espontâneo aumenta, e o risco varia dependendo se a gravidez precoce está ou não incluída no análise. Em uma série relatada de clínicas de infertilidade com diagnóstico de trigêmeos em 5-6 semanas de gestação, mais de 50% ter uma redução espontânea de um ou mais embriões antes de 12 semanas. (*14) O risco de perda espontânea do gravidez inteira antes de 24 semanas é de 15-18% para trigêmeos e 8% para gêmeos, (*15,16) Há um risco aumentado de morte fetal intrauterina de um ou mais trigêmeos, e este risco é maior do que para gestações de gêmeos ou de um único filho, estimado em 1-3% ou mais, dependendo da idade gestacional e corionicidade. (*17,18) O risco de parto prematuro <37 semanas se aproximam de 100%, e os resultados perinatais estão intimamente relacionados à idade gestacional precoce no parto. Em partos prematuros, o risco de morte neonatal precoce contribui para a alta taxa geral de perda perinatal. O risco de

parto prematuro antes de 34 semanas é de 50%, enquanto aproximadamente 8-17 %% dos trigêmeos são entregues entre 24 e 28 semanas, extremamente prematuro. (*14,19) A alta incidência de parto prematuro é impulsionada tanto por partos prematuros espontâneos e parto prematuro indicado para complicações maternas. (*16)


Existe um momento ideal para o parto de trigêmeos?

O tempo e o modo de parto são afetados pela gestação de trigêmeos. A idade gestacional média no parto para a gravidez de trigêmeos é de 32-33 semanas e não mudou nos últimos 30 anos. (*20,21) Isso está em contraste com a idade gestacional média no parto de gêmeos de 36 semanas e de filhos únicos com 39 semanas. Estratégias atuais para reduzir o nascimento prematuro, como progesterona intramuscular ou transvaginal, rastreamento do comprimento cervical (*22-24 , 25,26) ou cerclagem, (*27-30) não mostrou melhorar a idade gestacional de parto de trigêmeos. Outras intervenções, como como repouso completo, (*31) monitoramento domiciliar e tocolíticos 32 não mostraram benefício em gestações múltiplas. Riscos de complicações variam de acordo com a idade gestacional, mas os resultados para trigêmeos individuais são semelhantes aos da mesma idade gravidezes únicas. (*33,34) Como o parto de todos os trigêmeos é quase sempre simultâneo, os pais podem enfrentar o desafio de ter três recém-nascidos prematuros na UTIN, cada um com risco de complicações graves. Se o nascimento prematuro ainda não ocorreu, dado o aumento do risco de mortalidade perinatal, trigêmeos tricoriônicos devem ter parto em 35 e 0/7 semanas para 35 e 6/7 semanas. A entrega mais cedo pode ser apropriada para diferentes corionicidade ou amnionicidade, ou se outro complicações surgem, dependendo da discussão com a Medicina Materno-Fetal.


Como mulheres grávidas de trigêmeos dão à luz?

Embora o parto vaginal de trigêmeos tenha sido relatado, a esmagadora maioria é feita por cesariana entrega, na maioria das vezes devido à apresentação incorreta. Nos Estados Unidos, mais de 95% dos nascimentos de trigêmeos são feitos por cesariana. (*35,36) O parto vaginal pode ser considerado em pacientes bem aconselhadas, onde o trigêmeo presente é

cefálico, de pelo menos 32 semanas de gestação, o peso fetal estimado de cada trigemelar é > 1500g, nenhuma discordância crescimento significativa, disponibilidade de serviços de anestesia 24 horas por dia, 7 dias por semana e o obstetra é hábil em parto pélvico (*35) Os pacientes devem ser informados de que o parto cesáreo de todos os trigêmeos tem o menor índice neonatal e infantil taxa de mortalidade quando comparada ao parto com método combinado (vaginal-vaginal-cesárea ou vaginal-cesariana-cesariana) ou parto vaginal para os três fetos. (*36) Em uma análise secundária de dados do Consórcio do Trabalho de parto seguro, apenas 16,7% das mulheres que tentaram parto vaginal de trigêmeos tiveram sucesso. (*37) Outras pequenas séries têm relataram taxas mais altas de parto vaginal bem-sucedido. (*38,39) É preocupante que a tentativa de parto vaginal foi associada a maior risco de transfusão materna e necessidade de ventilação mecânica em neonatos. Parto cesáreo para gestações múltiplas estão associadas a um risco aumentado de hemorragia pós-parto, transfusão de sangue e cesariana histerectomia. )*40-42)


Existem riscos maternos associados à gravidez de trigêmeos?

Outras complicações maternas de carregar trigêmeos incluem um risco aumentado de diabetes gestacional, distúrbios hipertensivos da gravidez, sangramento anteparto, anemia, trabalho de parto prematuro e hiperêmese gravídica. (*43,44) O risco de admissão pré-natal se aproxima de 100% nas séries publicadas, com até 40% de admissões sendo por complicações além do parto prematuro. (*17,45) Dados do conjunto de dados de nascimento múltiplo correspondente do National Center for Health Statistics mostrou que mulheres que dão à luz a trigêmeos tinham risco significativamente maior de doença cardíaca e doença pulmonar aguda ou crônica em comparação com mulheres que deram à luz gêmeos. (*44) Eles também eram três vezes mais probabilidade de ter a morte infantil de um ou mais bebês. (*44)


Existem riscos adicionais quando trigêmeos compartilham uma placenta?

Para complicar ainda mais um número crescente de gestações de trigêmeos, está a presença de um monocoriônico e um par de gêmeos diamnióticos, também chamados de trigêmeos dicoriônicos. (*46) Isso é estimado em 44% dos trigêmeos espontâneos e 24% dos

Trigêmeos relacionados a TRA (*7,47) . Vários estudos mostraram que trigêmeos dicoriônicos têm parto mais precoce e têm taxas mais altas de recém-nascidos de muito baixo peso do que trigêmeos tricoriônicos. (*48) Gestações de trigêmeos dicoriônicas são 5 vezes mais propensas a têm morbidade neurológica e natimorto em comparação com gestações tricoriônicas de trigêmeos. (*49) trigêmeos dicoriônicos também podem ser afetados pelos riscos associados à monocorionicidade, como a síndrome de transfusão de gêmeos (STT), desigual compartilhamento da placenta e síndrome de anemia / policitemia. A taxa de STT em uma gestação de trigêmeos varia de 5,1-5,95% em 3 estudos recentes; (*17,46,48) outros estudos sugerem taxas de até 24%. 7,50 STT contribui significativamente para a taxa de mortalidade perinatal, mas na ausência de STT, a mortalidade neonatal não é diferente entre dicoriônica e trigêmeos tricoriônicos. O tratamento a laser da placenta para TTTS é oferecido em muitos centros, mas é tecnicamente desafiador e traz risco para o co-trio não afetado. (*51) O par monocoriônico também carrega as complicações potenciais associada à morte fetal de um gêmeo, incluindo risco significativo de lesão neurológica no co-gêmeo. Novamente, a tomada de decisão em torno do tratamento ou intervenção para essas complicações é complexa, como um co-gemelar não afetado pode ser afetado.


Os resultados da gravidez podem ser previstos?

Fatores prognósticos negativos para gestações de trigêmeos incluem história prévia de perda ou complicação na gravidez, sangramento no primeiro ou segundo trimestre e monocorionicidade (*48) . Fatores prognósticos para uma boa prática obstétrica, o resultado para trigêmeos não foi descrito, mas as mulheres multíparas têm maior probabilidade de dar à luz após 32 semanas e têm menos probabilidade de ter parto prematuro espontâneo ou parto prematuro indicado em comparação com mulheres nulíparas. (*26,52)


O que é redução de gravidez multifetal?

O procedimento de redução multifetal da gravidez (RMF) foi desenvolvido durante as primeiras décadas de técnicas reprodutivas, incluindo transferência de múltiplos embriões após fertilização in vitro e indução da ovulação. (*53) À medida que mais procedimentos de RMF eram realizados, o método se tornava padronizado e relacionado ao procedimento complicações tornaram-se menos comuns. (*54) Em uma metanálise de 24 estudos comparando os resultados de trigêmeos em andamento versus RMF para gêmeos, aquelas gestações após RMF tiveram melhores resultados do que trigêmeos não reduzidos. Uma melhoria na sobrevida global não foi demonstrado, mas a idade gestacional média no parto aumentou, o peso ao nascer aumentou e a mortalidade neonatal diminuiu após RMF para gêmeos. A idade gestacional média em parto para gêmeos após RMF não atinge completamente a idade gestacional de gestações gemelares, mas melhora em relação aos trigêmeos em 2-3 semanas. É importante ressaltar que o risco de parto prematuro extremo é reduzido em 60-70% após RMF. Além disso, o risco de perda da gravidez antes de 24 semanas não diferiu entre os grupos, sugerindo que, em mãos experientes, o procedimento de RMF não aumentou o risco de perda em comparação com o tratamento expectante de trigêmeos. Os riscos maternos de doenças hipertensivas, diabetes gestacional e parto cesáreo também foram reduzidos significativamente. (*19) O procedimento é realizado sob orientação de ultrassom com introdução de agente cardiotóxico transabdominalmente no tórax fetal com 10-13 semanas de gestação. O procedimento não traz risco de lesão fetal de um co-trigemelar se a placentação for tricoriônica. Os procedimentos transvaginais foram relatados, mas não são realizados em a maioria dos centros. O risco relacionado ao procedimento de aborto espontâneo da gravidez com MFR de trigêmeos para gêmeos é de 4,5% -5%. (*53,55) Outros riscos incluem sangramento e ruptura de membranas. A avaliação ultrassonográfica pré-procedimento é recomendada, pois um trigemelar significativamente menor com anormalidade grosseira seria selecionado para o procedimento de redução. Se todos os fetos são semelhantes em tamanho e nenhuma anormalidade é identificada, a RMF é realizada no feto que é mais facilmente acessível. Alguns especialistas evitam reduzir o feto sobre o colo do útero. Amostragem de vilosidades coriônicas pode ser realizada antes da MFR, e o procedimento adicional não parece ter um risco aumentado acima da RMF sozinho. (*56) A documentação cuidadosa e o mapeamento dos fetos e placentas são importantes, como um feto com anormalidades, os resultados seriam posteriormente direcionados para redução. O CVS pré-procedimento requer um procedimento e tempo adicionais, como

que os resultados podem ser obtidos antes da MFR ser realizada.

A redução de embriões guiada por ultrassom transvaginal (RE) pode ser realizada entre 7 e 8 semanas de gestação. Este procedimento envolve a inserção de uma agulha de calibre 17 através do orifício cervical e aspiração do fluido e embrião do saco. A redução de embriões foi realizada em gêmeos monocoriônicos e em mais de um embrião. A taxa de perda relacionada ao procedimento e a taxa de perda fetal geral são maiores após (RE) do que após RMF, (*57) mas outros resultados da gravidez parecem semelhantes entre os procedimentos. O momento deste procedimento inicial pode ser preferível para alguns pacientes, mas a RMF permite que ocorra qualquer perda precoce espontânea e para triagem ou teste antes de um procedimento de redução fetal irreversível.

Para gestações de trigêmeos com um par de gêmeos monocoriônicos, a MFR pode ser realizada no monocoriônico par, deixando uma gravidez única, ou no trigêmeo que não é monocoriônico, deixando o par monocoriônico. Sair para uma gravidez única evita os riscos de trigêmeos e evita os riscos de monocorionicidade, deixando um par de gêmeos monocoriônicos ainda envolverá um monitoramento cuidadoso para possíveis complicações.

O período de tempo durante o qual a RMF pode ser realizada é relativamente breve.

Recomendações do American College of Obstetricians and Gynecologists salienta a importância de encaminhar pacientes com trigêmeos ou gestação múltipla de ordem superior para aconselhamento em tempo hábil para que possam ter toda a gama de opções para gerenciar a gravidez de trigêmeos. (*5)


O que envolve o cuidado pré-natal para mulheres grávidas de trigêmeos?

É descrito um resumo das principais etapas de gestão para o cuidado pré-natal adequado de gestações de trigêmeos na Tabela 2. Dado o potencial para várias complicações, recomendamos que todas as pacientes com gravidez tripla, independente da corionicidade, consultar o especialista em Medicina Materno-Fetal o mais cedo possível. A integração de um Especialista em Medicina Materno-Fetal em cuidados pré-natais para gravidez de trigêmeos demonstrou uma redução do risco de pré-eclâmpsia, parto prematuro, bebês com baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e morbidade neonatal importante. (*58) De acordo com as diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde (NICE) do Reino Unido, que são aplicadas na Grã-Bretanha, onde parteiras e / ou médicos generalistas de obstetrícia / ginecologista costumam ser os principais provedores de obstetrícia, os pacientes devem ser encaminhados para Medicina Materno-Fetal se algum dos seguintes: aumento do risco de aneuploidia, monoamnionicidade, gestações de trigêmeos mono- ou di-coriônicos, anomalia fetal, discordância de crescimento fetal, morte fetal, desenvolvimento de restrição de crescimento ou sinais de síndrome de transfusão de gêmeos. (*59) Recomendamos que o especialista em Medicina Materno-Fetal está envolvido no cuidado de todos os pacientes com trigêmeos, como consultor ou obstetra principal.



Tabela 2: Resumo das principais etapas do gerenciamento pré-natal


Exames de ultrassom

• <12 semanas: estabelecer idade gestacional, determinar corionicidade / amniocidade

• 18-20 semanas: estudo anatômico fetal

• 24, 28, 32 semanas: triagem para RCIU ou discordância de crescimento.


Ecocardiograma fetal (para gestações de fertilização in vitro, ou se há uma placenta compartilhada)

• 20-22 semanas


Consulta de Medicina Materno-Fetal

• Antes de 12 semanas para discutir os riscos de gravidez e opções de tratamento (incluindo redução multifetal)

• Aumento do risco de aneuploidia

• Amnionicidade e Corionicidade

• Anomalia fetal

• Desenvolvimento de restrição de crescimento ou

discordância de crescimento

• Óbito intrauterino de um ou dois trigêmeos

• Evidência de Síndrome da transfusão de gêmeos


Nutrição / ganho de peso

• Suplementação de Vitaminas e micronutrientes no pré-natal

• Discuta o ganho de peso apropriado em gravidez


Diminuição do risco de pré-eclâmpsia

• Aspirina 81 mg por dia


Teste pré-natal

• Dependendo da corionicidade / amnionicidade e se outras complicações pré-natais

desenvolver (discutir com especialista em MMF)


Tempo do parto

• Dependendo da corionicidade / amnionicidade e sehá outras complicações pré-natais (discutir com especialista em MFM)


Pós-parto

• Fechar acompanhamento para triagem para depressão pós-parto


Existem testes específicos recomendados em gestações de trigêmeos?

Uma pesquisa anatômica direcionada é recomendada em 18-20 semanas para rastrear anomalias congênitas. O risco de anomalias congênitas é numericamente aumentado devido à presença de três fetos, e aumentado ainda mais com placentação monocoriônica. Concluir um levantamento anatômico detalhado em trigêmeos é um desafio e pode levar a um maior risco de perder uma anomalia. Seguimos as diretrizes do American Institute of Ultrasound Medicine, e recomendar pacientes para ecocardiograma fetal em 20-22 semanas no contexto de gravidez de fertilização in vitro ou gemelar monocoriônica, dado o risco aumentado de doença cardíaca congênita nesses pacientes. (*60) Dada a incapacidade de medir com precisão a altura do fundo do útero em mulheres com múltiplos, os ultrassons em série são recomendados a cada 4 semanas para rastrear a restrição de crescimento fetal e discordância de crescimento. Triagem para STT deve ocorrer a cada 2 semanas para trigêmeos dicoriônicos. O teste pré-natal dependerá da corionicidade e amnionicidade, bem como se outras complicações (RCIU, distúrbios hipertensivos da gravidez, diabetes gestacional) se desenvolvam.


Existem recomendações para nutrição e ganho de peso durante a gravidez de trigêmeos?

Dado o risco aumentado de pré-eclâmpsia grave ou de início precoce, recomendamos aspirina em baixa dosagem (81 mg diariamente) começando após 12 semanas (idealmente antes de 16 semanas) até o parto. Além da vitamina pré-natal, nós recomendar a suplementação diária de micronutrientes de acordo com as diretrizes da Society of Maternal-Fetal Medicine (Tabela 1). (*61) Não há diretrizes baseadas em evidências sobre nutrição e ganho de peso em gestações de trigêmeos. Extrapolação das diretrizes da Academia Nacional de Medicina sobre metas de ganho de peso gestacional para gêmeos a termo as gestações podem sugerir as seguintes metas para mulheres grávidas de trigêmeos: ganho de peso total de 25 kg (54 lbs) para mulheres com peso normal (IMC 18,5-24,9 kg / m 2 ); 23 kg (50 libras) para mulheres com sobrepeso; 19 kg (42 lbs) para mulheres obesas. (*62) As limitações dessas diretrizes é que essas diretrizes eram para gestações gemelares a termo (e trigêmeos a gravidez raramente atinge o termo). Além disso, não há distinção entre os diversos graus de obesidade, particularmente nos obesos mórbidos. Um estudo retrospectivo descobriu que o ganho de peso materno de 0,7 kg (1,5 lb) por semana e mais de 16,2 kg (36 libras) por 24 semanas está associado a taxas reduzidas de bebês pequenos para a idade gestacional em gestações de trigêmeos. (*63) Não há dados sobre o ganho de peso adequado em mulheres obesas com gravidez de trigêmeos.


Tabela 1 (adaptado das diretrizes do SMFM: Nutrição ideal para resultado de gravidez de gêmeos melhorado)


Multivitamínico com 30mg de ferro elementar

Primeiro trimestre 1 comprimido

Segundo Trimestre 2 comprimidos

Terceiro trimestre 2 comprimidos


Cálcio

Primeiro trimestre 1500 mg

Segundo Trimestre 2500 mg

Terceiro trimestre 2500 mg


Vitamina D

Primeiro trimestre 1000 IU

Segundo Trimestre 1000 IU

Terceiro trimestre 1000 IU


Magnésio

Primeiro trimestre 400 mg

Segundo Trimestre 800 mg

Terceiro trimestre 800 mg


Zinco

Primeiro trimestre 15 mg

Segundo Trimestre 30 mg

Terceiro trimestre 30 mg


DHA / EPA

Primeiro trimestre 300-500 mg

Segundo Trimestre 300-500 mg

Terceiro trimestre 300-500 mg


Ácido fólico

Primeiro trimestre 1 mg

Segundo Trimestre 1 mg

Terceiro trimestre 1 mg


Vitamina C / E

Primeiro trimestre 500-1000 / 400 IU

Segundo Trimestre 500-1000 / 400 IU

Terceiro trimestre 500-1000 / 400 IU


Há impacto psicossocial e econômico para famílias de trigêmeos?

Ao aconselhar os futuros pais, é importante discutir as questões econômicas e de longo prazo, efeitos psicossociais observados ao criar trigêmeos. Os custos hospitalares por família para nascimentos de trigêmeos são aproximadamente 10 vezes maior em comparação com nascimentos de um único filho nos Estados Unidos, em grande parte devido à hospitalização pré-natal prolongada, internação prolongada na UTIN e complicações da prematuridade. (*64) Além disso, há um contexto socioeconômico de longo prazo impacto nas famílias de múltiplos de alta ordem, com a maioria dos pais entrevistados admitindo a necessidade de ajuda adicional e apoio financeiro para ajudar com cuidados infantis, despesas domésticas e médicas. (*65,66) Estas famílias são três vezes mais propensos a ter dificuldade em atender às necessidades básicas de materiais em comparação com famílias de nascimentos únicos. (*65,66) Para muitos casais, um dos pais não retornará ao mercado de trabalho após o nascimento, o que pode diminuir custos de cuidados infantis, mas aumenta a pressão financeira para o agregado familiar devido à renda reduzida. (*65,67) Famílias de múltiplos são mais propensos a ter tensão conjugal em comparação com nascimentos de um único filho, com o estresse financeiro citado como o mais causa comum. (*68)

Além dos estressores econômicos, há uma exaustão mental e emocional significativa que acompanha o cuidar de trigêmeos. Em comparação com as mães de filhos únicos, as mães de múltiplos eram mais propensas a experimentar depressão pós-parto, sensação de cansaço, estresse e depressão, e eram mais propensos a questionar sua escolha de pai. (*66) Esses sentimentos persistiram após o período do recém-nascido na infância. (*69-71) Muitas mulheres com gravidez de trigêmeos provavelmente têm lutado contra a infertilidade, que por si só está associada com ansiedade e estresse emocional significativos. (*72) É importante que os médicos reconheçam que a decisão de aumentar uma família, continuar uma gravidez multi-fetal, ou reduzir, pode estar repleta de ansiedade a curto e longo prazo e

estresse. Ao mesmo tempo, a decisão de prosseguir com a redução multifetal também acarreta estresse emocional significativo e ansiedade e parece diminuir com o tempo. (*73) Esta quantidade de estresse parece ser menor em comparação com os pais que encerrar seletivamente um feto de uma gestação multi-fetal devido a uma anomalia fetal. (*73) No entanto, a ansiedade e carga emocional experimentada em torno do procedimento, denominado por alguns como "caótico e emocionalmente perturbador ” (*74) parece ser de curto prazo e temporizado pelo desejo de ter uma gravidez saudável, e“ a felicidade de ter os filhos geralmente ofusca o problema da redução. ” (*75) Finalmente, dado o início idade gestacional para RMF, geralmente não há corpo para os pais verem ou segurar no nascimento, o que pode dificultar a completar o processo de luto. Aproximadamente um terço das mulheres que experimentam uma RMF pode ter continuado sentimentos de culpa e tristeza um ano após o nascimento. (*76) Recomendamos um acompanhamento rigoroso no período pós-parto para rastrear depressão pós-parto, bem como identificar necessidades de serviços de apoio e recursos para as famílias.


Conclusão

A gravidez de trigêmeos carrega um risco significativo de complicações fetais e maternas, incluindo um alto risco de parto prematuro, hospitalização materna por complicações médicas ou obstétricas, parto cesáreo, complicações de prematuridade e mortalidade perinatal. Nossa capacidade de prever quais mulheres terão complicações específicas é extremamente limitado. A placentação dicoriônica apresenta riscos específicos e limita as opções de intervenção. A redução multifetal continua a ser uma opção de conduta que mitiga alguns dos riscos associados à gravidez de trigêmeos.


Pontos de Aconselhamento

• O exame de ultrassom precoce (antes de 12 semanas) é a melhor maneira de diagnosticar trigêmeos, estabelecer a data e determinar o número de placentas para fornecer aconselhamento oportuno e apropriado e monitoramento.

• Consulta precoce com Medicina Materno-Fetal é recomendada para permitir aconselhamento oportuno sobre todas as opções para gerenciar gestações de trigêmeos.

• Em comparação com gestações únicas, gestações trigêmeos estão associadas a um risco aumentado de aborto espontâneo, parto prematuro, morte fetal intrauterina, restrição de crescimento intrauterino, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional, hospitalização pré-natal e cesariana.

• Incluir um especialista em Medicina Materno-Fetal no cuidado pré-natal para uma gravidez de trigêmeos reduz o risco de pré-eclâmpsia, parto prematuro, bebês com baixo peso ao nascer, natimorto ou morte neonatal e complicações neonatais graves.

• A redução multifetal pode melhorar significativamente os resultados da gravidez em comparação com o trigêmeo não reduzido gravidezes, incluindo a idade gestacional no parto, risco de prematuridade extrema, peso ao nascer e comprimento de internação.

• Os pais de trigêmeos são mais propensos a ter dificuldades financeiras ou conjugais, e são mais propensos a experimentam depressão em comparação com pais de filhos únicos.


Referências


1 Benirschke K, Kim CK. Gravidez múltipla. 2. N Engl J Med. 1973; 288 (25): 1329-1336.


2 Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK, Drake P. Nascimentos: Dados finais de 2016. Natl Vital Stat Rep. 2018; 67 (1): 1-55.


3 -Martin JA, MacDorman MF, Mathews TJ. Nascimentos de trigêmeos: tendências e resultados, 1971-94. Vital Health Stat 21. 1997 (55): 1-20.


4 -Martin JA, Osterman MJ, Thoma ME. Declínios em trigêmeos e nascimentos múltiplos de ordem superior no Estados Unidos, 1998-2014. NCHS Data Brief. 2016 (243): 1-8.


5 Comitê de E. Parecer do Comitê nº 719: Redução de Gravidez Multifetal. Obstet Gynecol.

2017; 130 (3): e158-e163.


6 Downing M, Sulo S, Parilla BV. Resultados perinatais e neonatais de gestações trigêmeos com base em Corionicidade. AJP Rep. 2017; 7 (1): e59-e63.


7 Adegbite AL, Ward SB, Bajoria R. Resultado perinatal de trigêmeos concebidos espontaneamente gravidezes em relação à corionicidade. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (4): 1463-1471.


8 Sepulveda W., Sebire NJ, Hughes K., Odibo A, Nicolaides KH. O sinal lambda em 10-14 semanas de gestação como preditor de corionicidade em gestações gemelares. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 7 (6): 421-423.


9 Wan JJ, Schrimmer D, Tache V, et al. Práticas atuais na determinação da amnionicidade e

corionicidade em gestações múltiplas. Prenat Diagn. 2011; 31 (1): 125-130.


10 Bracero LA, Byrne DW. Determinação de ultrassom de corionicidade e resultado perinatal em gêmeos gravidezes com divisão da espessura da membrana. Gynecol Obstet Invest. 2003; 55 (1): 50-57.


11 Hertzberg BS, Kurtz AB, Choi HY, et al. Significado da espessura da membrana na ultrassonografia avaliação de gestações gemelares. AJR Am J Roentgenol. 1987; 148 (1): 151-153.


12 Townsend RR, Simpson GF, Filly RA. Espessura da membrana na previsão de ultrassom de corionicidade de gestações gêmeas. J Ultrasound Med. 1988; 7 (6): 327-332.


13 Sepulveda W, Sebire NJ, Odibo A, Psarra A, Nicolaides KH. Determinação pré-natal de corionicidade na gravidez trigemelar por exame ultrassonográfico da zona ipsilon. Obstet Gynecol. 1996; 88 (5): 855-858.


14 Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al. Redução espontânea de gravidez múltipla: incidência e

efeito no resultado. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186 (1): 77-83.


15 Evans MI, Britt DW. Redução multifetal da gravidez: evolução dos argumentos éticos. Semin Reprod Med. 2010; 28 (4): 295-302.


16 Anthoulakis C, Dagklis T, Mamopoulos A, Athanasiadis A. Riscos de aborto espontâneo ou prematuro parto em gestações tricoriônicas e dicoriônicas de trigêmeos com redução de embriões versus conduta expectante: uma revisão sistemática e meta-análise. Hum Reprod. 2017; 32 (6): 1351-1359.


17 Kawaguchi H, Ishii K, Yamamoto R, Hayashi S, Mitsuda N, Grupo de Rede de Pesquisa Perinatal em J. Morte perinatal de gestações de trigêmeos por corionicidade. Am J Obstet Gynecol. 2013; 209 (1): 36 e31-37


18 Kahn B, Lumey LH, Zybert PA, et al. Risco prospectivo de morte fetal em filhos únicos, gêmeos e trigêmeos gestações: implicações para a prática. Obstet Gynecol. 2003; 102 (4): 685-692.


19 Zipori Y, Haas J, Berger H, Barzilay E. Redução da gravidez multifetal de trigêmeos em gêmeos em comparação com trigêmeos não reduzidos: uma meta-análise. Reprod Biomed Online. 2017; 35 (3): 296-304.


20 van de Mheen L., Ravelli AC, Oudijk MA, et al. Previsão de tempo para entrega semana a semana em Mulheres com gravidez de trigêmeos. Am J Perinatol. 2016; 33 (14): 1394-1400.


21 Weissman A, Ulanovsky I, Burke Y, Makhoul IR, Blazer S, Drugan A. Gravidezes de trigêmeos - três perspectiva de década: nos saímos melhor? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170 (1): 82-84.


22 Combs CA, Garite T, Maurel K, Das A, Porto M, Obstetrix Collaborative Research N. Falha de 17-hidroxiprogesterona para reduzir a morbidade neonatal ou prolongar a gravidez tripla: um duplo-cego, ensaio clínico randomizado. Am J Obstet Gynecol. 2010; 203 (3): 248 e241-249.


23 Caritis SN, Rouse DJ, Peaceman AM, et al. Prevenção de nascimento prematuro em trigêmeos usando 17 alfa-caproato de hidroxiprogesterona: um ensaio clínico randomizado. Obstet Gynecol. 2009; 113 (2 Pt 1): 285-292.


24 Wood S, Ross S, Tang S, Miller L, Sauve R, Brant R. Progesterona vaginal para prevenir prematuridade nascimento em gravidez múltipla: um ensaio clínico randomizado. J Perinat Med. 2012; 40 (6): 593-599.


25 Rosen H, Hiersch L, Freeman H, Barrett J, Melamed N. O papel das medições em série de

comprimento cervical em mulheres assintomáticas com gravidez trigemelar. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31 (6): 713-719.


26 Fichera A, Pagani G, Stagnati V, et al. Medição do comprimento cervical no meio da gestação para prever parto prematuro espontâneo em gestação trigemelar assintomática. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018; 51 (5): 614-620.


27 Rebarber A, Roman AS, Istwan N, Rhea D, Stanziano G. Cerclagem profilática no manejo

de gestações de trigêmeos. Am J Obstet Gynecol. 2005; 193 (3 Pt 2): 1193-1196.


28 Bernasko J, Lee R, Pagano M, Kohn N. É cerclagem cervical profilática de rotina associada com prolongamento significativo da gestação de trigêmeos? J Matern Fetal Neonatal Med. 2006; 19 (9): 575-578.


29 Moragianni VA, Cohen JD, Smith SJ, Rosenn MF, Craparo FJ. O papel do indicado por ultrassom cerclagem em trigêmeos. Ultrasound Obstet Gynecol. 2009; 34 (1): 43-46.


30 Rafael TJ, Berghella V, Alfirevic Z. Ponto cervical (cerclagem) para prevenir o nascimento prematuro em gravidez múltipla. Cochrane Database Syst Rev. 2014 (9): CD009166.


31 Crowther CA, Han S. Hospitalização e repouso no leito para gravidez múltipla. Banco de dados Cochrane Syst Rev. 2010 (7): CD000110.


32 Yamasmit W, Chaithongwongwatthana S, Tolosa JE, Limpongsanurak S, Pereira L, Lumbiganon P. Betamiméticos orais profiláticos para reduzir o nascimento prematuro em mulheres com gravidez gemelar. Cochrane Database Syst Rev. 2015 (12): CD004733.


33 Nielsen HC, Harvey-Wilkes K, MacKinnon B, Hung S. Resultado neonatal de muito prematuro bebês de gestações múltiplas e únicas. Am J Obstet Gynecol. 1997; 177 (3): 653-659.


34 Vachharajani AJ, Vachharajani NA, Dawson JG. Comparação de resultados de curto prazo recentemente

nascimentos prematuros e múltiplos: uma experiência institucional. Clin Pediatr (Phila).

2009; 48 (9): 922-925.


35 Monson M, Silver RM. Gestação multifetal: modo de entrega. Clin Obstet Gynecol.

2015; 58 (3): 690-702.


36 Vintzileos AM, Ananth CV, Kontopoulos E, Smulian JC. Modo de parto e risco de natimorto e mortalidade infantil em gestações de trigêmeos: Estados Unidos, 1995 a 1998. Am J Obstet Gynecol. 2005; 192 (2): 464-469.


37 Lappen JR, Hackney DN, Bailit JL. Resultados maternos e neonatais da tentativa vaginal

em comparação com o parto cesáreo planejado em gestações de trigêmeos. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (4): 493 e491-496.


38 Alran S, Sibony O, Luton D, et al. Resultado materno e neonatal de 93 trigêmeos consecutivos gestações com 71% de parto vaginal. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004; 83 (6): 554-559.


39 Machtinger R, Sivan E, Maayan-Metzger A, Moran O, Kuint J, Schiff E. Perinatal, pós-natal e

parâmetros de resultados maternos de gestações trigêmeos de acordo com o modo de parto planejado: resultados de um único centro terciário. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011; 24 (1): 91-95.


40 Davey MA, Flood M, Pollock W, Cullinane F, McDonald S. Fatores de risco para pós-parto grave hemorragia: um estudo de coorte retrospectivo de base populacional. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2019.


41 François K, Ortiz J, Harris C, Foley MR, Elliott JP. A histerectomia periparto é mais comum em múltiplas gestações? Obstet Gynecol. 2005; 105 (6): 1369-1372.


42 Maraschini A, Lega I, D'Aloja P, et al. Mulheres submetidas a histerectomia periparto devido a hemorragia obstétrica: um estudo prospectivo de base populacional. Acta Obstet Gynecol Scand. 2020; 99 (2): 274-282.


43 Wen SW, Demissie K, Yang Q, Walker MC. Morbidade materna e complicações obstétricas em gestações de trigêmeos e gestações múltiplas de quádruplos e de ordem superior. Am J Obstet Gynecol. 2004; 191 (1): 254-258.


44 Luke B, Brown MB. Morbidade materna e morte infantil em gêmeos vs trigêmeos e quádruplos gravidezes. Am J Obstet Gynecol. 2008; 198 (4): 401 e401-410.


45 Newman RB, Hamer C, Miller MC. Gerenciamento ambulatorial de trigêmeos: uma revisão contemporânea. Sou J Obstet Gynecol. 1989; 161 (3): 547-553; discussão 553-545.


46 Peress DA, Peaceman AM, Yee LM. Avaliação de Tricoriônico versus Tripleto Dicoriônico

Gestações de 2005 a 2016 em Grande Centro de Referência de Maternidade. Am J Perinatol.

2017; 34 (6): 599-605.


47 Fennessy KM, Doyle LW, Naud K., Reidy K., Umstad MP. Gravidez de trigêmeos: é o modo de concepção relacionada aos resultados perinatais? Twin Res Hum Genet. 2015; 18 (3): 321-327.


48 Lopes Perdigão J, Straub H, Zhou Y, Gonzalez A, Ismail M, Ouyang DW. Perinatal e obstétrica resultados de gestações de trigêmeos dicoriônicas vs tricoriônicas. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214 (5): 659 e651-655.


49. Curado J, D'Antonio F, Papageorghiou AT, Bhide A, Thilaganathan B, Khalil A. Mortalidade perinatal e morbidade na gravidez de trigêmeos de acordo com a corionicidade: revisão sistemática e meta-análise. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 54 (5): 589-595.


50 Bajoria R, Ward SB, Adegbite AL. Estudo comparativo do resultado perinatal de dicoriônica e trigêmeos iatrogênicos tricoriônicos. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194 (2): 415-424.


51 Chmait RH, Kontopoulos E, Bornick PW, Maitino T, Quintero RA. Trigêmeos com feto-fetal

síndrome transfusional tratada com ablação a laser: a experiência da USFetus. J Matern Fetal

Neonatal Med. 2010; 23 (5): 361-365.


52 Razavi AS, Kalish RB, Coombs S, Ragsdale ES, Chasen S. parto prematuro em gestações de trigêmeos. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017; 30 (21): 2596-2600.


53 Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ, et al. Melhoria nos resultados da gravidez multifetal

redução com o aumento da experiência. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184 (2): 97-103.


54 Stone J, Ferrara L., Kamrath J, et al. Resultados contemporâneos com os últimos 1000 casos de redução multifetal da gravidez (MPR). Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (4): 406 e401-404.


55 Evans MI, Britt DW. Redução fetal 2008. Curr Opin Obstet Gynecol. 2008; 20 (4): 386-393.


56 Ferrara L., Gandhi M., Litton C, et al. Amostragem de vilosidades coriônicas e o risco de resultados adversos em pacientes submetidos à redução multifetal da gravidez. Am J Obstet Gynecol. 2008; 199 (4): 408 e401-404.


57 Kim MS, Choi DH, Kwon H, et al. Resultados de procedimentos e obstétricos após redução de embriões vs redução fetal na gravidez multifetal. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 53 (2): 214-218.


58 Bricker L. Cuidado pré-natal ideal para gravidez de gêmeos e trigêmeos: a base de evidências. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2014; 28 (2): 305-317.


59. Diretrizes do Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados. Gravidez Múltipla:

Manejo de gestações de gêmeos e trigêmeos no período pré-natal. London2011.


60 Parâmetro de prática AIUM para o desempenho de ecocardiografia fetal. J Ultrasound Med. 2020; 39 (1): E5-E16.


61 Goodnight W, Newman R, Society of Maternal-Fetal M. Nutrição ideal para gêmeos melhorados resultado da gravidez. Obstet Gynecol. 2009; 114 (5): 1121-1134.


62 Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Ganho de peso durante a gravidez: reexaminando as diretrizes. Washington (DC) 2009.


63 Flidel-Rimon O, Rhea DJ, Keith LG, Shinwell ES, Blickstein I. Ganho de peso materno adequado precoce está associado a menos trigêmeos pequenos para a idade gestacional. J Perinat Med. 2005; 33 (5): 379-382.


64 Collins J. Eficiência de custo de redução de nascimentos múltiplos. Reprod Biomed Online. 2007; 15 Suplemento 3: 35- 39


65 Strauss A, Winkler D, Middendorf K, Kumper C, Herber-Jonat S, Schulze A. Ordem superior

múltiplos - impacto socioeconômico na vida familiar. Eur J Med Res. 2008; 13 (4): 147-153.


66 Ellison MA, Hotamisligil S, Lee H, Rich-Edwards JW, Pang SC, Hall JE. Riscos psicossociais associados com nascimentos múltiplos resultantes de reprodução assistida. Fertil Steril. 2005; 83 (5): 1422-1428.


67 Glazebrook C, Sheard C, Cox S, Oates M, Ndukwe G. Estresse parental em mães de primeira viagem de gêmeos e trigêmeos concebidos após fertilização in vitro. Fertil Steril. 2004; 81 (3): 505-511.


68 Jena AB, Goldman DP, Joyce G. Associação entre o nascimento de gêmeos e o divórcio dos pais. Obstet Gynecol. 2011; 117 (4): 892-897.


69 Garel M, Blondel B. Avaliação em 1 ano das consequências psicológicas de ter trigêmeos.

Hum Reprod. 1992; 7 (5): 729-732.


70 Garel M, Salobir C, Blondel B. Consequências psicológicas de ter trigêmeos: um acompanhamento de 4 anos estude. Fertil Steril. 1997; 67 (6): 1162-1165.


71 Garel M, Salobir C, Lelong N, Blondel B. [Mães de trigêmeos e seus filhos: curso dos 4 aos

7 anos após o nascimento]. Gynecol Obstet Fertil. 2000; 28 (11): 792-797.


72 Baor L, Blickstein I. A caminho de uma "família instantânea": considerações psicossociais. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005; 32 (1): 127-139, x.


73 Mashiach R, Anter D, Melamed N, Ben-Ezra M, Meizner I, Hamama-Raz Y. Psicológico

resposta à redução multifetal e interrupção da gravidez devido a anormalidade fetal. J Matern

Fetal Neonatal Med. 2013; 26 (1): 32-35.


74 Bergh C, Moller A, Nilsson L, Wikland M. Resultado obstétrico e acompanhamento psicológico de gravidezes após redução do embrião. Hum Reprod. 1999; 14 (8): 2170-2175.


75 Bryan E. Perda em gravidez múltipla superior e redução de gravidez multifetal. Twin Res.

2002; 5 (3): 169-174.


76 Garel M, Stark C, Blondel B, Lefebvre G, Vauthier-Brouzes D, Zorn JR. Reações psicológicas após redução multifetal da gravidez: um estudo de acompanhamento de 2 anos. Hum Reprod. 1997; 12 (3): 617-622.






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