• Glaucius Nascimento

Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)

Atualizado: Abr 23


Fertil Steril . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2020 2 de janeiro.

Publicado na forma final editada como:


Fertil Steril. 2018 ago; 110 (3): 364-379.

Publicado online em 19 de julho de 2018. Doi:  10.1016 / j.fertnstert.2018.05.004



PMCID: PMC6939856

NIHMSID: NIHMS1061931

PMID: 30033227

Recomendações da diretriz internacional baseada em evidências para a avaliação e tratamento da síndrome dos ovários policísticos


Helena J. Teede , MBBS, Ph.D., FRACP, FAAHMS, a, b, c Marie L. Misso , Ph.D., B.Sc. (Hons.), A , b, c Michael F. Costello , MBBS, M.Med. (RH & HG), FRANZCOG, CREI, D.Med.Sc., Anuja Dokras , MD, Ph.D., Joop Laven , MD, Ph.D., Lisa Moran , B.Sc . (Hons.), BND, G. Cert. Bar. Saúde, Ph.D., um b, c Terhi Piltonen , MD, Ph.D., g e Robert. J. Norman , FRANZCOG, FRCPA, FRCPath, FRCOG, CREI a, b, h , Rede PCOS Internacional


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A versão final editada deste artigo do editor está disponível em Fertil Steril

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Vamos para:


Resumo


Questão de Estudo:

Qual é a avaliação e o tratamento recomendados para mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP), com base nas melhores evidências disponíveis, conhecimento clínico e referência do consumidor?


Resposta Resumida:

As diretrizes internacionais baseadas em evidências, incluindo 166 recomendações e pontos de prática, abordaram questões priorizadas para promover cuidados consistentes e baseados em evidências e melhorar a experiência e os resultados de saúde de mulheres com SOP.


O que já se sabe:

As diretrizes anteriores careciam de processos rigorosos baseados em evidências, não envolviam perspectivas multidisciplinares de consumidores e internacionais ou estavam desatualizadas. O diagnóstico de SOP permanece controverso e a avaliação e o gerenciamento são inconsistentes. As necessidades das mulheres com SOP não estão sendo atendidas adequadamente e persistem lacunas na prática de evidências.


Desenho do Estudo, Tamanho, Duração:

O desenvolvimento de diretrizes internacionais baseadas em evidências envolveu sociedades profissionais e organizações de consumidores com especialistas multidisciplinares e mulheres com SOP diretamente envolvidas em todas as etapas. A avaliação das diretrizes para processos de conformidade com a pesquisa e avaliação (AGREE) II foi seguida, com extensa síntese de evidências. A estrutura de classificação das recomendações, avaliação, desenvolvimento e avaliação (GRADE) foi aplicada em toda a qualidade da evidência, viabilidade, aceitabilidade, custo, implementação e, finalmente, força das recomendações.


Participantes / Materiais, Cenário, Métodos:

A governança incluiu um conselho internacional dos seis continentes e um conselho de projeto, cinco grupos de desenvolvimento de diretrizes e comitês de consumidores e tradução. Um amplo envolvimento do profissional de saúde e do consumidor informou o escopo e as prioridades das diretrizes. Os painéis indicados pela sociedade internacional envolvidos incluíram pediatria, endocrinologia, ginecologia, atenção primária, endocrinologia reprodutiva, obstetrícia, psiquiatria, psicologia, dietética, fisiologia do exercício, saúde pública e outros especialistas, além de consumidores, gerenciamento de projetos, síntese de evidências e especialistas em tradução. Trinta e sete sociedades e organizações cobrindo 71 países envolvidos no processo. Vinte encontros presenciais ao longo de 15 meses abordaram 60 questões clínicas priorizadas, envolvendo 40 revisões sistemáticas e 20 narrativas.


Principais Resultados e o Papel da Chance:

A evidência na avaliação e gerenciamento da SOP é geralmente de qualidade baixa a moderada. A diretriz fornece 31 recomendações baseadas em evidências, 59 recomendações de consenso clínico e 76 pontos de prática clínica, todos relacionados à avaliação e gerenciamento da SOP. As principais mudanças nesta diretriz incluem: i) refinamento considerável dos critérios de diagnóstico individual, com foco na melhoria da precisão do diagnóstico; ii) redução de testes desnecessários; iii) aumento do foco na educação, modificação do estilo de vida, bem-estar emocional e qualidade de vida; e iv) enfatizar a terapia médica baseada em evidências e o gerenciamento de fertilidade mais barato e seguro.


Limitações, razões para cautela:

A evidência geral é geralmente de qualidade baixa a moderada, exigindo uma pesquisa significativamente maior nessa condição negligenciada, mas comum, especialmente em torno do aprimoramento de recursos de diagnóstico específicos na SOP. A variação do sistema regional de saúde é reconhecida e é fornecido um processo de orientação e adaptação dos recursos de tradução.


Implicações mais amplas dos resultados:

A diretriz internacional para a avaliação e gerenciamento do PCOS fornece aos clínicos conselhos claros sobre as melhores práticas, com base nas melhores evidências disponíveis, opiniões multidisciplinares especializadas e preferências do consumidor. Foram geradas recomendações de pesquisa e um amplo programa de disseminação e tradução multifacetado apóia a diretriz com um programa de avaliação integrado.


Financiamento do estudo / juros (s) concorrentes:

A diretriz foi financiada principalmente pelo Conselho Nacional Australiano de Saúde e Pesquisa Médica da Austrália (NHMRC), apoiado por uma parceria com a ESHRE e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Os membros do grupo de desenvolvimento de diretrizes não receberam pagamento. As despesas de viagem foram cobertas pelas organizações patrocinadoras. As divulgações de conflitos de interesse foram declaradas desde o início e atualizadas ao longo do processo de diretrizes, alinhadas com os processos de diretrizes do NHMRC. Detalhes completos dos conflitos declarados entre os grupos de desenvolvimento de diretrizes estão disponíveis em https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos/guideline no registro de divulgações de interesse. Dos autores nomeados, o Dr. Costello declarou ações na Virtus Health e patrocínio anterior da Merck Serono para apresentações em conferências. O Prof. Laven declarou doações da Ferring, Euroscreen e honorários pessoais da Ferring, Euroscreen, Danone e Titus Healthcare. O professor Norman declarou uma participação acionária menor em uma unidade de fertilização in vitro. Os demais autores não têm conflitos de interesse a declarar. A diretriz foi revisada por grupos de interesses especiais em nossas sociedades parceiras e colaboradoras e organizações de consumidores, foi avaliada independentemente de acordo com os critérios AGREEII e foi submetida a uma revisão metodológica. Esta diretriz foi aprovada por todos os membros dos grupos de desenvolvimento de diretrizes e foi submetida à aprovação final pelo NHMRC

Palavras-chave: Síndrome dos ovários policísticos, diretriz, baseada em evidências


MATERIAIS E MÉTODOS

Os métodos de desenvolvimento de diretrizes baseadas em evidências das melhores práticas foram aplicados e são detalhados na diretriz completa e nos relatórios técnicos e descritos em figura 1e disponível em https://www.monash.edu/medicine/sphpm/mchri/pcos ( 11 ). O processo está alinhado com todos os elementos da ferramenta AGREEII para avaliação das diretrizes de qualidade ( 12 ). Isso envolveu uma extensa síntese de evidências e a estrutura de Classificação das Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE), cobrindo a qualidade, a viabilidade, a aceitabilidade, o custo, a implementação e, finalmente, a força das recomendações ( 13 ). Os métodos de síntese de evidências estão descritos na diretriz completa e nas melhores práticas seguidas ( 12 – 15 ). As categorias incluem recomendações baseadas em evidências ou consenso com os pontos de prática clínica que o acompanham (tabela 1)

Um arquivo externo que contém uma imagem, ilustração etc. O nome do objeto é nihms-1061931-f0001.jpg

TABELA 1


Categorias de recomendações nas diretrizes da SOP.


EBR - Recomendações baseadas em evidências são feitas quando as evidências são suficientes para informar uma recomendação feita pelo grupo de desenvolvimento de diretrizes.


CCR - Recomendações de consenso clínico são feitas na ausência de evidência adequada na SOP. Eles são informados por evidências em outras populações e são feitos pelo grupo de desenvolvimento de diretrizes, usando processos rigorosos e transparentes.


CPP - Os pontos da prática clínica são apresentados onde as evidências não foram buscadas e são feitas onde questões clínicas importantes surgiram da discussão de recomendações baseadas em evidências ou de consenso clínico.


Qualidade (certeza) das categorias de evidência


Alto - Muito confiante de que o efeito verdadeiro está próximo ao da estimativa do efeito.


Moderado - Confiança moderada na estimativa do efeito: é provável que o efeito verdadeiro seja próximo da estimativa do efeito, mas existe a possibilidade de que seja substancialmente diferente.


Baixo - Confiança limitada na estimativa do efeito: o efeito real pode ser substancialmente diferente da estimativa do efeito.


Muito baixo - Pouca confiança na estimativa do efeito: é provável que o efeito verdadeiro seja substancialmente diferente da estimativa do efeito.


Nota: Adaptado da Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação (GRADE) ( 13 ).


TABELA 3


Recomendações e pontos de prática.


1. TRIAGEM, AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA, AVALIAÇÃO DE RISCOS E FASE DE VIDA

Ciclos irregulares e disfunção ovulatória


CCR - Ciclos menstruais irregulares são definidos como:

  1. Normal no primeiro ano pós-menarca como parte da transição puberal

  2. 1 a 3 anos após a menarca: <21 ou> 45 dias

  3. 3 anos após a menarca até a perimenopausa: <21 ou> 35 dias ou <8 ciclos por ano

  4. 1 ano após a menarca: >90 dias para qualquer ciclo

  5. Amenorréia primária aos 15 anos ou> 3 anos após a celulite (desenvolvimento da mama)

Quando ciclos menstruais irregulares estão presentes, um diagnóstico de SOP deve ser considerado e avaliado de acordo com as diretrizes?


CCR - Em um adolescente com ciclos menstruais irregulares, o valor e o momento ideal de avaliação e diagnóstico da SOP devem ser discutidos com o paciente, levando em consideração os desafios diagnósticos nesta fase da vida e os fatores psicossociais e culturais


CPP - Para adolescentes que apresentam características da SOP, mas não atendem aos critérios de diagnóstico, um “risco aumentado” pode ser considerado e uma reavaliação aconselhada antes ou antes da maturidade reprodutiva total, 8 anos após a menarca. Isso inclui aqueles com características de SOP antes do início da pílula anticoncepcional combinada (COCP), aqueles com características persistentes e aqueles com ganho de peso significativo na adolescência.


CPP - A disfunção ovulatória ainda pode ocorrer com ciclos regulares e, se a anovulação precisar ser confirmada, os níveis séricos de progesterona podem ser medidos.


Hiperandrogenismo bioquímico


EBR - A testosterona livre calculada, o índice de androgênio livre ou a testosterona biodisponível calculada devem ser usados para avaliar o hiperandrogenismo bioquímico no diagnóstico da SOP.****

EBR - Ensaios de alta qualidade, como cromatografia líquida-espectrometria de massa (LCMS) e imunoensaios de extração / cromatografia, devem ser utilizados para a avaliação mais precisa da testosterona total ou livre na SOP.****


EBR - Androstenediona e sulfato de desidroepiandrosterona (DHEAS) podem ser considerados se a testosterona total ou livre não estiver elevada; no entanto, eles fornecem informações adicionais limitadas no diagnóstico da SOP.****


CCR - Ensaios diretos de testosterona livre, como radiométricos ou enzimáticos, preferencialmente não devem ser utilizados na avaliação do hiperandrogenismo bioquímico na SOP, pois demonstram baixa sensibilidade, exatidão e precisão.


CPP - A avaliação confiável do hiperandrogenismo bioquímico não é possível em mulheres sob contracepção hormonal, devido a efeitos na globulina de ligação a hormônios sexuais e na produção alterada de androgênio dependente de gonadotrofinas.


CPP - Onde a avaliação do hiperandrogenismo bioquímico é importante em mulheres sob contracepção hormonal, recomenda-se a retirada do medicamento por três meses ou mais antes da medição, e o controle da contracepção com alternativa não hormonal é necessário durante esse período.


CPP - A avaliação do hiperandrogenismo bioquímico é mais útil no estabelecimento do diagnóstico de SOP e / ou fenótipo em que os sinais clínicos de hiperandrogenismo (em particular o hirsutismo) não são claros ou ausentes.


CPP - A interpretação dos níveis de andrógeno precisa ser orientada pelas faixas de referência do laboratório usado, reconhecendo que as faixas para diferentes métodos e laboratórios variam amplamente. Os valores normais são idealmente baseados nos níveis de uma população controle saudável bem fenotipada ou na análise de agrupamentos de uma grande população geral, considerando a idade e os estágios puberal.


CPP - Onde os níveis de andrógenos estão marcadamente acima das faixas de referência laboratoriais, outras causas de hiperandrogenismo bioquímico precisam ser consideradas. A história de início e progressão dos sintomas é crítica na avaliação de neoplasias; no entanto, algumas neoplasias secretoras de andrógenos podem apenas induzir aumentos leves a moderados no hiperandrogenismo bioquímico.


Hiperandrogenismo clínico


CCR - Uma história abrangente e um exame físico devem ser concluídos quanto a sintomas e sinais de hiperandrogenismo clínico, incluindo acne, alopecia e hirsutismo e, em adolescentes, acne e hirsutismo graves.****


CCR - Os profissionais de saúde devem estar cientes do potencial impacto psicossocial negativo do hiperandrogenismo clínico. O crescimento indesejado e / ou alopecia de pêlos indesejados relatados devem ser considerados importantes, independentemente da aparente gravidade clínica.****


CCR - Escalas visuais padronizadas são preferidas na avaliação do hirsutismo, como o escore de Ferriman Gallwey modificado (mFG) com um nível 4-6 indicando hirsutismo, dependendo da etnia, reconhecendo que o autotratamento é comum e pode limitar a avaliação clínica. (Veja recomendações sobre variação étnica.)****


CCR - O escore visual de Ludwig é preferido para avaliar o grau e a distribuição da alopecia.****


CPP - Não há avaliações visuais universalmente aceitas para avaliar a acne.


CPP - A prevalência de hirsutismo é a mesma nas etnias, mas as pontuações de corte de mFG para definir o hirsutismo e a gravidade do hirsutismo variam de acordo com a etnia.


CPP - Como a variação étnica na densidade do cabelo velino é notável, pode ocorrer uma superestimação do hirsutismo se o cabelo veloso for confundido com o cabelo terminal; somente os pêlos terminais precisam ser considerados no hirsutismo patológico, com os pêlos terminais crescendo clinicamente> 5 mm de comprimento se não forem tratados, variando de forma e textura e geralmente sendo pigmentados.


Ultra-som e morfologia do ovário policístico (PCOM)


CCR - O ultrassom não deve ser usado para o diagnóstico de SOP em pessoas com idade ginecológica <8 anos (<8 anos após a menarca), devido à alta incidência de ovários multifoliculares nesta fase da vida.****


CCR - O limiar para o PCOM deve ser revisado regularmente com o avanço da tecnologia de ultrassom e os valores de corte específicos para a idade para o PCOM devem ser definidos.****


CCR - A abordagem por ultrassonografia transvaginal é preferida no diagnóstico de SOP, se sexualmente ativa e aceitável para o indivíduo que está sendo avaliado.****


CCR - Usando transdutores de ultrassom endovaginal com uma largura de banda de frequência que inclui 8 MHz, o limiar para PCOM em qualquer ovário, um número folicular por ovário de R20 e / ou um volume ovariano 10 ml em qualquer ovário, garantindo que não haja corpos lúteos, cistos ou folículos dominantes estão presentes.


CPP - Se estiver usando tecnologia mais antiga, o limite para o PCOM pode ser um volume ovariano 10 ml em qualquer ovário.


CPP - Em pacientes com ciclos menstruais irregulares e hiperandrogenismo, um ultrassom ovariano não é necessário para o diagnóstico de SOP; no entanto, o ultrassom identificará o fenótipo completo da SOP.


CPP - Na ultrassonografia transabdominal, a notificação é mais focada no volume ovariano com um limiar de 10 ml, dada a dificuldade de avaliar com segurança o número de folículos com essa abordagem.


CPP - Protocolos claros são recomendados para relatar o número de folículos por ovário e volume ovariano na ultrassonografia. Os padrões mínimos de relatório recomendados incluem:

  1. Último período menstrual

  2. Frequência de largura de banda do transdutor

  3. Abordagem / rota avaliada

  4. Número total de folículos por ovário, medindo 2–9 mm

  5. Três dimensões e volume de cada ovário

  6. É preferível relatar a espessura e aparência do endométrio; A avaliação endometrial em três camadas pode ser útil para rastrear patologias endometriais

  7. Outra patologia ovariana e uterina, bem como cistos ovarianos, corpo lúteo, folículos dominantes 10 mm


CPP - É necessário treinamento em contagem cuidadosa e meticulosa de folículos por ovário, para melhorar a notificação.


Hormônio anti-Mülleriano (AMH)


EBR - Os níveis séricos de AMH ainda não devem ser utilizados como uma alternativa para a detecção de PCOM ou como um único teste para o diagnóstico de SOP.***

CPP - Há evidências emergentes de que, com a padronização aprimorada de ensaios e níveis ou limites estabelecidos de corte com base na validação em larga escala em populações de diferentes idades e etnias, os ensaios AMH serão mais precisos na detecção de PCOM.


Variação étnica


CCR - Os profissionais de saúde devem considerar a variação étnica na apresentação e nas manifestações da SOP, incluindo:

  1. Fenótipo relativamente leve em caucasianos

  2. Maior índice de massa corporal (IMC) em mulheres caucasianas, especialmente na América do Norte e Austrália

  3. Hirsutismo mais grave em mulheres do Oriente Médio, hispânicas e mediterrâneas

  4. Maior adiposidade central, resistência à insulina, diabetes, riscos metabólicos e acantose nigricans no sudeste asiático e indígena australiana

  5. Menor IMC e hirsutismo leve em asiáticos orientais

  6. Maior IMC e características metabólicas em africanos****


Fase da vida na menopausa


CCR - A persistência pós-menopausa da SOP pode ser considerada provável com evidências contínuas de hiperandrogenismo.


CCR - Um diagnóstico de pós-menopausa para SOP pode ser considerado se houver um diagnóstico passado de SOP, uma história de longo prazo de ciclos menstruais irregulares e hiperandrogenismo e / ou PCOM, durante os anos reprodutivos.


CPP - As mulheres na pós-menopausa que apresentam hiperandrogenismo recente, grave ou piorando, incluindo hirsutismo, requerem investigação para descartar tumores secretores de androgênio e hipertensão ovariana.


Risco de doença cardiovascular (DCV)


CCR - A todos os portadores de SOP deve ser oferecido monitoramento regular de alterações de peso e excesso de peso, em consulta e onde aceitável para cada mulher. O monitoramento pode ser realizado a cada visita ou no mínimo 6 a 12 meses, com frequência planejada e acordada entre o profissional de saúde e o indivíduo.****


CCR - O peso, a altura e a circunferência ideal da cintura devem ser medidos e o IMC calculado com os seguintes fatores:

  1. As categorias de IMC e a circunferência da cintura devem seguir as diretrizes da Organização Mundial da Saúde, observando também as faixas étnicas e de adolescentes.

  2. Deve-se considerar os grupos étnicos asiáticos e de alto risco, incluindo o monitoramento recomendado da circunferência da cintura.****


CCR - Todas as mulheres com SOP devem ser avaliadas quanto a fatores de risco cardiovascular e risco global de DCV.****


CCR - Se a triagem revelar fatores de risco para DCV, incluindo obesidade, tabagismo, dislipidemia, hipertensão, tolerância à glicose diminuída e falta de atividade física, as mulheres com SOP devem ser consideradas com risco aumentado de DCV.****


CCR - Mulheres com sobrepeso e obesas com SOP, independentemente da idade, devem ter um perfil lipídico em jejum (colesterol, colesterol de lipoproteína de baixa densidade, colesterol de lipoproteína de alta densidade e nível de triglicerídeos no diagnóstico). Posteriormente, a frequência da medição deve ser baseada na presença de hiperlipidemia e no risco global de DCV.****


CCR - Todas as mulheres com SOP devem medir a pressão arterial anualmente ou mais frequentemente com base no risco global de DCV.****


CPP - Os profissionais de saúde precisam estar cientes de que o risco de DCV em mulheres com SOP permanece incerto, pendente de estudos de alta qualidade; no entanto, a prevalência de fatores de risco para DCV é aumentada, justificando a consideração da triagem.


CPP - É necessário considerar as diferenças significativas no risco de DCV entre as etnias (consulte Variação étnica) ao determinar a frequência da avaliação de riscos.


Diabetes gestacional, tolerância à glicose diminuída e diabetes tipo 2


CCR - Profissionais de saúde e mulheres com SOP devem estar cientes de que, independentemente da idade, a prevalência de diabetes gestacional, tolerância à glicose diminuída e diabetes tipo 2 (5 vezes na Ásia, 4 vezes nas Américas e 3 vezes na Europa) são aumentou significativamente na SOP, com risco independente da obesidade, ainda que exacerbado.****


CCR - O status glicêmico deve ser avaliado na linha de base em todas as mulheres com SOP. Posteriormente, a avaliação deve ser de um a três anos, influenciada pela presença de outros fatores de risco para diabetes.****


CCR - Um teste oral de tolerância à glicose (OGTT), glicose plasmática em jejum ou HbA1c deve ser realizado para avaliar o status glicêmico. Em mulheres de alto risco com SOP (incluindo IMC> 25 kg / m 2 ou em asiáticos> 23 kg / m 2 , história de glicemia em jejum, tolerância à glicose ou diabetes gestacional, histórico familiar de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão ou etnia de alto risco), recomenda-se um OGTT.****


CCR - Um OGTT de 75 g deve ser oferecido em todas as mulheres com preconceito de SOP ao planejar a gravidez ou procurar tratamento de fertilidade, dado o alto risco de hiperglicemia e as comorbidades associadas na gravidez. Se não for realizado um pré-conceito, um OGTT deve ser oferecido com menos de 20 semanas de gestação e todas as mulheres com SOP devem receber o teste com 24 a 28 semanas de gestação.****


Apneia obstrutiva do sono (AOS)


CCR - A triagem deve ser considerada apenas para a OSA na SOP para identificar e aliviar os sintomas relacionados, como ronco, despertar não renovado do sono, sonolência diurna e o potencial de fadiga contribuir para os transtornos do humor. A triagem não deve ser considerada com a intenção de melhorar o risco cardiometabólico, com evidências inadequadas dos benefícios metabólicos do tratamento da AOS na SOP e nas populações em geral.****


CCR - Um questionário simples de triagem, preferencialmente a ferramenta de Berlim, poderia ser aplicado e, se positivo, encaminhamento a um especialista considerado.?CPPUma triagem positiva aumenta a probabilidade de AOS, no entanto, não quantifica a carga dos sintomas e, por si só, não justifica o tratamento. Se as mulheres com SOP apresentam sintomas de AOS e uma tela positiva, pode-se considerar o encaminhamento a um centro especializado para avaliação posterior.


Câncer do endométrio


CCR - Profissionais de saúde e mulheres com SOP devem estar cientes de um risco 2 a 6 vezes maior de câncer endometrial, que geralmente se apresenta antes da menopausa; no entanto, o risco absoluto de câncer endometrial permanece relativamente baixo.***


CPP - Os profissionais de saúde exigem um limiar baixo para a investigação de câncer endometrial em mulheres com SOP ou história de SOP, com investigação por ultrassonografia transvaginal e / ou biópsia endometrial recomendada com endométrio espessado persistente e / ou fatores de risco, incluindo amenorréia prolongada, sangramento vaginal excessivo ou anormal peso. No entanto, a triagem ultrassonográfica de rotina da espessura endometrial na SOP não é recomendada.–


CPP - A prevenção ideal para hiperplasia endometrial e câncer endometrial não é conhecida. Uma abordagem pragmática pode incluir terapia com COCP ou progestina naqueles com ciclos superiores a 90 dias.


2. PREVALÊNCIA, TRIAGEM, AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA E TRATAMENTO NO BEM-ESTAR EMOCIONAL


Qualidade de vida


CCR - Profissionais de saúde e mulheres devem estar cientes do impacto adverso da SOP na qualidade de vida.****


CCR - Os profissionais de saúde devem capturar e considerar as percepções dos sintomas, o impacto na qualidade de vida e as prioridades pessoais dos cuidados para melhorar os resultados dos pacientes.****


CPP - A ferramenta de qualidade de vida do PCOS (PCOSQ), ou o PCOSQ modificado, pode ser útil clinicamente para destacar os recursos do PCOS que causam maior sofrimento e para avaliar os resultados do tratamento das preocupações subjetivas à saúde da mulher.–


Sintomas depressivos e de ansiedade, triagem e tratamento


CCR - Os profissionais de saúde devem estar cientes de que, na SOP, existe uma alta prevalência de ansiedade moderada a grave e sintomas depressivos em adultos; e provável aumento da prevalência em adolescentes.****


CCR - Ansiedade e sintomas depressivos devem ser rastreados rotineiramente em todos os adolescentes e mulheres com SOP no momento do diagnóstico. Se a triagem desses sintomas e / ou outros aspectos do bem-estar emocional for positiva, uma avaliação e / ou encaminhamento para avaliação e tratamento devem ser concluídas por profissionais de saúde adequadamente qualificados, informados por diretrizes regionais.****


CCR - Se o tratamento for justificado, a terapia psicológica e / ou o tratamento farmacológico devem ser oferecidos na SOP, informada pelas diretrizes regionais da prática clínica.****


CPP - O intervalo ideal para a triagem de sintomas de ansiedade e depressão não é conhecido. Uma abordagem pragmática pode incluir triagem repetida usando julgamento clínico, considerando fatores de risco, comorbidades e eventos da vida.


CPP - A avaliação da ansiedade e / ou sintomas depressivos envolve a avaliação de fatores de risco, sintomas e gravidade. Os sintomas podem ser rastreados de acordo com as diretrizes regionais ou usando abordagens passo a passo simples (consulte a diretriz completa para obter detalhes).


CPP - Onde o tratamento farmacológico para ansiedade e depressão é oferecido na SOP, é necessário considerar o seguinte:

  1. É necessário cuidado para evitar tratamento inadequado com antidepressivos ou ansiolíticos. Nos casos em que os distúrbios de saúde mental são claramente documentados e persistentes, ou se há sintomas suicidas, o tratamento da depressão ou da ansiedade precisa ser informado pelas diretrizes clínicas clínicas regionais.

  2. O uso de agentes que exacerbam os sintomas da SOP, incluindo ganho de peso, precisa de consideração cuidadosa.–?

CPP - Fatores como obesidade, infertilidade e hirsutismo precisam ser considerados juntamente com o uso de medicamentos hormonais na SOP, pois podem exacerbar independentemente os sintomas depressivos e de ansiedade e outros aspectos do bem-estar emocional.


Função psicossexual


CCR - Todos os profissionais de saúde devem estar cientes do aumento da prevalência de disfunção psicossexual e devem considerar explorar como os recursos da SOP, incluindo hirsutismo e imagem corporal, afetam a vida sexual e os relacionamentos na SOP.****


CCR - Se houver suspeita de disfunção psicossexual, ferramentas como o Índice de Função Sexual Feminina podem ser consideradas.****


Imagem corporal


CCR - Profissionais de saúde e mulheres devem estar cientes de que os recursos da SOP podem afetar a imagem corporal.***


CPP - Imagem corporal negativa, pode ser rastreada de acordo com as diretrizes regionais ou usando uma abordagem por etapas (consulte a diretriz completa para obter detalhes.


Distúrbios alimentares e desordem alimentar


CCR - Todos os profissionais de saúde e mulheres devem estar cientes do aumento da prevalência de distúrbios alimentares e distúrbios alimentares associados à SOP.**


CCR - Se houver suspeita de distúrbios alimentares e desordem alimentar, avaliação, encaminhamento e tratamento adicionais, incluindo terapia psicológica, poderão ser oferecidos por profissionais de saúde adequadamente treinados, informados por diretrizes regionais ou usando uma abordagem em etapas (consulte a diretriz completa para obter detalhes).**


Recursos de informação, modelos de atenção, considerações culturais e linguísticas


CCR - Os recursos de informação e educação para mulheres com SOP devem ser culturalmente apropriados, adaptados e de alta qualidade, devem usar uma abordagem respeitosa e empática, promover o autocuidado e destacar grupos de apoio a colegas.****


CCR - Os recursos de informação e educação para os profissionais de saúde devem promover os critérios de diagnóstico recomendados, triagem apropriada para comorbidades e estilo de vida e gerenciamento farmacológico eficazes.****


CCR - As informações da SOP devem ser abrangentes, baseadas em evidências e incluir as dimensões biopsicossociais da SOP ao longo da vida.****


CCR - As necessidades, preferências de comunicação, crenças e cultura das mulheres devem ser consideradas e abordadas através do fornecimento de recursos e cuidados co-projetados cultural e linguisticamente apropriados.****


CPP - O cuidado interdisciplinar precisa ser considerado para aqueles com SOP, onde apropriado e disponível. Os cuidados primários geralmente estão bem posicionados para diagnosticar, rastrear e coordenar os cuidados interdisciplinares.


CPP - Os cuidados precisam ser centrados nas pessoas, abordar as prioridades das mulheres e ser prestados em parceria com as pessoas com SOP e, quando apropriado, com suas famílias.


CPP - A disseminação e tradução de diretrizes, incluindo ferramentas e recursos multimodais de educação, é importante, com consulta e engajamento com as partes interessadas internacionalmente.


3. ESTILO DE VIDA


Eficácia das intervenções no estilo de vida


CCR - Comportamentos no estilo de vida saudável, que incluam alimentação saudável e atividade física regular, devem ser recomendados em todos os portadores de SOP para atingir e / ou manter um peso saudável e otimizar os resultados hormonais, a saúde geral e a qualidade de vida ao longo da vida.****


EBR - A intervenção no estilo de vida (preferencialmente multicomponente, incluindo dieta, exercício e estratégias comportamentais) deve ser recomendada em todos aqueles com SOP e excesso de peso, para reduções de peso, obesidade central e resistência à insulina.*** ?? ??


CPP - Objetivos alcançáveis, como 5% a 10% de perda de peso naqueles com excesso de peso, produz melhorias clínicas significativas e é considerada uma redução de peso bem-sucedida em seis meses. A avaliação e o monitoramento contínuos são importantes durante a perda e manutenção de peso em todas as mulheres com SOP.


CPP - O estabelecimento de metas e o auto-monitoramento SMART (específico mensurável, realizável, realista e oportuno) podem permitir a consecução de objetivos realistas de estilo de vida.


CPP - Fatores psicológicos, como ansiedade e sintomas depressivos, preocupações com a imagem corporal e alimentação desordenada, precisam ser considerados e geridos para otimizar o envolvimento e a adesão às intervenções no estilo de vida.


CPP - As interações dos profissionais de saúde em torno do estilo de vida saudável, incluindo dieta e exercício, precisam ser respeitosas, centradas no paciente e valorizar as preferências de estilo de vida saudável individualizadas das mulheres e as diferenças culturais, socioeconômicas e étnicas. Os profissionais de saúde também precisam considerar sensibilidades pessoais, marginalização e potencial estigma relacionado ao peso.


CPP - As categorias de IMC e circunferência da cintura para adolescentes e étnicos precisam ser consideradas ao otimizar o estilo de vida e o peso.


CPP - Estilo de vida saudável pode contribuir para benefícios de saúde e qualidade de vida na ausência de perda de peso.


CPP - O estilo de vida saudável e o gerenciamento ideal do peso parecem igualmente eficazes na SOP como na população em geral e são de responsabilidade conjunta de todos os profissionais de saúde, em parceria com mulheres com SOP. Onde surgem questões complexas, é necessário considerar o encaminhamento para profissionais de saúde aliados adequadamente treinados.?CPPGrupos étnicos com SOP que apresentam alto risco cardiometabólico exigem maior consideração em termos de estilo de vida saudável e intervenção no estilo de vida (consulte Variação étnica).


Estratégias comportamentais


CCR - As intervenções no estilo de vida podem incluir estratégias comportamentais, como estabelecimento de metas, automonitoramento, controle de estímulos, resolução de problemas, treinamento de assertividade, alimentação mais lenta, reforço de mudanças e prevenção de recaídas, para otimizar o controle de peso, estilo de vida saudável e bem-estar emocional em mulheres com SOP.****


CPP - Intervenções comportamentais ou comportamentais cognitivas de saúde abrangentes podem ser consideradas para aumentar o apoio, o engajamento, a retenção, a adesão e a manutenção de um estilo de vida saudável e melhorar os resultados de saúde em mulheres com SOP.


Intervenção alimentar


CCR - Uma variedade de abordagens alimentares equilibradas pode ser recomendada para reduzir a ingestão de energia na dieta e induzir a perda de peso em mulheres com SOP e sobrepeso e obesidade, conforme recomendações gerais da população.****


CCR - Princípios gerais de alimentação saudável devem ser seguidos para todas as mulheres com SOP ao longo da vida, de acordo com as recomendações da população em geral.****


CPP - Para alcançar a perda de peso naqueles com excesso de peso, um déficit energético de 30% ou 500-750 kcal / dia (1.200 a 1.500 kcal / dia) pode ser prescrito para as mulheres, considerando também as necessidades energéticas individuais, o peso corporal e os níveis de atividade física.


CPP - Em mulheres com SOP, não há evidências limitadas de que qualquer tipo específico de dieta equivalente a energia seja melhor que outro, ou que exista alguma resposta diferencial à intervenção no controle de peso, em comparação com as mulheres sem SOP.


CPP - A adaptação de mudanças na dieta às preferências alimentares, permitindo uma abordagem flexível e individual para reduzir o consumo de energia e evitar dietas indevidamente restritivas e desequilibradas nutricionalmente, são importantes, conforme recomendações gerais da população.


Intervenção do exercício


CCR - Os profissionais de saúde devem incentivar e aconselhar o seguinte para prevenção do ganho de peso e manutenção da saúde:

1. Em adultos de 18 a 64 anos, um mínimo de 150 min / semana de atividade física de intensidade moderada ou 75 min / semana de intensidades vigorosas ou uma combinação equivalente de ambos, incluindo atividades de fortalecimento muscular em 2 dias / semana não consecutivos

2. Em adolescentes, pelo menos 60 minutos de atividade física / dia de intensidade moderada a vigorosa, incluindo aqueles que fortalecem músculos e ossos pelo menos 3 vezes por semana

  1. A atividade deve ser realizada em sessões de pelo menos 10 minutos ou em torno de 1000 etapas, com o objetivo de atingir pelo menos 30 minutos diários na maioria dos dias.

CCR - Os profissionais de saúde devem incentivar e aconselhar o seguinte sobre modesta perda de peso, prevenção de recuperação de peso e maiores benefícios à saúde:

1. Um mínimo de 250 min / semana de atividades de intensidade moderada ou 150 min / semana de intensidade vigorosa ou uma combinação equivalente de ambas, e atividades de fortalecimento muscular envolvendo os principais grupos musculares em 2 dias / semana não consecutivos

2. Tempo de sedentário, tela ou sentado minimizado.


CPP - A atividade física inclui atividade física no lazer, transporte como caminhada ou ciclismo, trabalho ocupacional, tarefas domésticas, jogos, esportes ou exercícios planejados, no contexto de atividades diárias, familiares e comunitárias. Diariamente, 10000 etapas são ideais, incluindo atividades da vida diária e 30 minutos de atividade física estruturada ou cerca de 3000 etapas. A estruturação das atividades recomendadas deve considerar as rotinas das mulheres e da família, bem como as preferências culturais.


CPP - Atividade física realista As metas SMART (específicas, mensuráveis, realizáveis, relevantes, com tempo limitado) podem incluir períodos de 10 minutos, aumentando progressivamente a atividade física em 5% semanalmente, acima e acima das recomendações.


CPP - O automonitoramento, inclusive com dispositivos de rastreamento de fitness e tecnologias para contagem de passos e intensidade do exercício, pode ser usado como um complemento para apoiar e promover estilos de vida ativos e minimizar comportamentos sedentários.


Avaliação da obesidade e peso


CCR - Profissionais de saúde e mulheres devem estar cientes de que mulheres com SOP têm maior prevalência de ganho de peso e obesidade, apresentando preocupações significativas para as mulheres, impactando na saúde e no bem-estar emocional, com clara necessidade de prevenção.


CCR - Todos aqueles com SOP devem receber monitoramento regular para alterações de peso e excesso de peso (consulte Risco de doença cardiovascular).****


CPP - Ao avaliar o peso, o estigma relacionado, a imagem corporal negativa e / ou a baixa auto-estima precisam ser considerados e a avaliação precisa ser respeitosa e atenciosa. De antemão, explicações sobre a finalidade e como as informações serão usadas e a oportunidade de perguntas e preferências precisam ser fornecidas, a permissão solicitada e as escalas e medidas de fita adequadas. Implicações dos resultados precisam ser explicadas e, onde isso afeta o bem-estar emocional, é fornecido o apoio.


CPP - A prevenção do ganho de peso, o monitoramento do peso e o incentivo ao estilo de vida saudável, adequado e sócio-culturalmente apropriado, são importantes na SOP, principalmente na adolescência.


4. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO PARA INDICAÇÕES NÃO FERTILIDADE

Princípios de tratamento farmacológico na SOP


CPP - A consideração das características pessoais, preferências e valores do indivíduo é importante na recomendação do tratamento farmacológico.


CPP - Ao prescrever terapia farmacológica na SOP, os benefícios, efeitos adversos e contra-indicações na SOP e nas populações em geral precisam ser considerados e discutidos antes do início.


CPP - COCPs, metformina e outros tratamentos farmacológicos são geralmente fora da etiqueta # em PCOS. No entanto, o uso fora do rótulo é predominantemente baseado em evidências e é permitido em muitos países. Onde é permitido, os profissionais de saúde precisam informar as mulheres e discutir as evidências, possíveis preocupações e efeitos colaterais do tratamento.


CPP - Abordagens holísticas são necessárias e a terapia farmacológica na SOP deve ser considerada juntamente com a educação, estilo de vida e outras opções, incluindo terapia estética e aconselhamento.


Comprimidos contraceptivos orais combinados (COCPs)


EBR - O COCP sozinho deve ser recomendado em mulheres adultas com SOP para tratamento do hiperandrogenismo e / ou ciclos menstruais irregulares.****


EBR - O COCP sozinho deve ser considerado em adolescentes com um diagnóstico claro de SOP para tratamento do hiperandrogenismo clínico e / ou ciclos menstruais irregulares****

EBR - O COCP pode ser considerado em adolescentes considerados “de risco”, mas ainda não diagnosticados com SOP, para tratamento do hiperandrogenismo clínico e ciclos menstruais irregulares.****


EBR - Atualmente, tipos ou doses específicas de progestágenos, estrógenos ou combinações de COCP não podem ser recomendados em adultos e adolescentes com SOP e a prática deve ser informada por diretrizes gerais da população.****

CCR - As preparações de 35 microgramas de etinilestradiol e acetato de ciproterona não devem ser consideradas de primeira linha na SOP, de acordo com as diretrizes gerais da população, devido a efeitos adversos, incluindo riscos tromboembólicos venosos.*?CPPAo prescrever COCPs em adultos e adolescentes com SOP:

1. Várias preparações de COCP têm eficácia semelhante no tratamento do hirsutismo

2. As doses mais baixas efetivas de estrogênio (como 20 a 30 microgramas de etinilestradiol ou equivalente) e as preparações naturais de estrogênio são preferidas, equilibrando eficácia, perfil de risco metabólico, efeitos colaterais, custo e disponibilidade

3. As evidências geralmente limitadas sobre os efeitos dos COCPs na SOP precisam ser apreciadas com a prática informada pelas diretrizes gerais da população ( Diretrizes da OMS )

4. As contra-indicações relativas e absolutas e os efeitos colaterais dos COCPs precisam ser considerados e ser objeto de discussão individualizada

5. Fatores de risco específicos para SOP, como alto IMC, hiperlipidemia e hipertensão, devem ser considerados._


Comprimidos contraceptivos orais combinados em combinação com metformina e / ou agentes farmacológicos anti-androgênicos


EBR - Em combinação com o COCP, a metformina deve ser considerada em mulheres com SOP para o tratamento de características metabólicas em que o COCP e as mudanças no estilo de vida não atingem os objetivos desejados.****


EBR - Em combinação com o COCP, a metformina pode ser considerada em adolescentes com SOP e IMC R 25 kg / m 2, em que o COCP e as mudanças no estilo de vida não atingem os objetivos desejados.****


CPP - Em combinação com o COCP, a metformina pode ser mais benéfica em grupos de alto risco metabólico, incluindo aqueles com fatores de risco para diabetes, tolerância à glicose diminuída ou grupos étnicos de alto risco.


EBR - Em combinação com a COCP, os antiandrogênicos devem ser considerados apenas na SOP para tratar o hirsutismo, após seis meses ou mais de COCP e terapia cosmética não conseguiram melhorar adequadamente os sintomas.**


CCR - Em combinação com o COCP, antiandrogênios podem ser considerados para o tratamento da alopecia relacionada ao androgênio na SOP.**


CPP - Na SOP, os antiandrogênicos devem ser usados ??com métodos contraceptivos eficazes, para evitar a subervirilização fetal masculina. A disponibilidade variável e o status regulatório desses agentes são notáveis e, para alguns agentes, a potencial toxicidade hepática exige cautela.


Metformina


EBR - A metformina, além do estilo de vida, pode ser recomendada em mulheres adultas com SOP, para o tratamento de peso, resultados hormonais e metabólicos.***


EBR - A metformina, além do estilo de vida, deve ser considerada em mulheres adultas com SOP com IMC R 25 kg / m 2 para controle do peso e resultados metabólicos.***


EBR - A metformina, além do estilo de vida, pode ser considerada em adolescentes com um diagnóstico claro de SOP ou com sintomas de SOP antes do diagnóstico.****


CPP - A metformina pode oferecer maior benefício em grupos de alto risco metabólico, incluindo aqueles com fatores de risco para diabetes, tolerância à glicose diminuída ou grupos étnicos de alto risco (consulte Variação étnica)


CPP - Nos casos em que a metformina é prescrita, é necessário considerar o seguinte:


1. Efeitos adversos, incluindo efeitos colaterais gastrointestinais que geralmente são dependentes da dose e autolimitantes, precisam ser objeto de discussão individualizada

2. Começando com uma dose baixa, com incrementos de 500 mg, 1-2 vezes por semana e as preparações de liberação prolongada podem minimizar os efeitos colaterais

3. O uso de metformina parece seguro a longo prazo, com base no uso em outras populações; no entanto, é necessário considerar a necessidade contínua e o uso pode estar associado a baixos níveis de vitamina B12

4. Geralmente, o uso não é indicado e os profissionais de saúde precisam informar as mulheres e discutir as evidências, possíveis preocupações e efeitos colaterais.


Agentes farmacológicos anti-obesidade


CCR - Medicamentos anti-obesidade, além do estilo de vida, podem ser considerados para o tratamento da obesidade em adultos com SOP após a intervenção no estilo de vida, conforme recomendações gerais da população.


CPP - Para medicamentos anti-obesidade, custo, contra-indicações, efeitos colaterais, disponibilidade variável e status regulatório precisam ser considerados e a gravidez precisa ser evitada durante o uso desses medicamentos.


Agentes farmacológicos anti-androgênicos


EBR - Nos casos em que os COCPs são contraindicados ou mal tolerados, na presença de outras formas eficazes de contracepção, os antiandrogênicos podem ser considerados para tratar o hirsutismo e a alopecia relacionada ao androgênio.***


CPP - Atualmente, tipos ou doses específicos de anti-andrógenos não podem ser recomendados com evidências inadequadas na SOP.


Inositol


EBR - Atualmente, o inositol (de qualquer forma) deve ser considerado uma terapia experimental na SOP, com evidências emergentes de eficácia destacando a necessidade de mais pesquisas.***


CPP - As mulheres que tomam inositol e outras terapias complementares são incentivadas a aconselhar seus profissionais de saúde.


5. AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA INFERTILIDADE

Avaliação de fatores que podem afetar a fertilidade, a resposta ao tratamento ou os resultados da gravidez


CPP - Fatores como glicose no sangue, peso, pressão arterial, tabagismo, álcool, dieta, exercício, sono e saúde mental, emocional e sexual precisam ser otimizados em mulheres com SOP, para melhorar os resultados reprodutivos e obstétricos, alinhados às recomendações da população em geral . Consulte as seções de estilo de vida, bem-estar emocional e diabetes.


CPP - O monitoramento durante a gravidez é importante em mulheres com SOP, dado o risco aumentado de resultados adversos maternos e descendentes.


CCR - Nas mulheres com SOP e infertilidade devidas à anovulação isolada com a análise normal do sêmen, os riscos, benefícios, custos e prazos dos testes de permeabilidade tubária devem ser discutidos individualmente.***


CCR - O teste de permeabilidade tubária deve ser considerado antes da indução da ovulação em mulheres com SOP, onde há suspeita de infertilidade tubária.***


Princípios de indução da ovulação


CPP - O uso de agentes de indução da ovulação, incluindo letrozol, metformina e citrato de clomifeno, está fora do rótulo em muitos países. Onde o uso off label de agentes de indução da ovulação é permitido, os profissionais de saúde precisam informar as mulheres e discutir as evidências, possíveis preocupações e efeitos colaterais.–


CPP - A gravidez precisa ser excluída antes da indução da ovulação.


CPP - É necessário evitar o uso prolongado e mal sucedido dos agentes de indução da ovulação, devido às fracas taxas de sucesso.


Letrozol


EBRO letrozol deve ser considerado tratamento farmacológico de primeira linha para indução da ovulação em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascidos vivos.****


CPP - Onde o letrozol não está disponível ou o uso não é permitido ou o custo é proibitivo, os profissionais de saúde podem usar outros agentes de indução da ovulação.


CPP - Profissionais de saúde e mulheres precisam estar cientes de que o risco de gravidez múltipla parece ser menor com letrozol, em comparação com o citrato de clomifeno.


Citrato de clomifeno e metformina


EBR - O citrato de clomifeno pode ser usado sozinho em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade para melhorar as taxas de ovulação e gravidez.***


EBR - A metformina pode ser usada sozinha em mulheres com SOP, com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade, para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascidos vivos, embora as mulheres devam ser informadas de que existem agentes de indução de ovulação mais eficazes.***


EBR - O citrato de clomifeno pode ser usado preferencialmente, ao considerar o citrato de clomifeno ou a metformina para indução da ovulação em mulheres com SOP obesas (IMC é R 30 kg / m 2 ) com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade.***


EBR - Se a metformina estiver sendo usada para indução da ovulação em mulheres com SOP obesas (IMC R 30 kg / m 2 ) com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade, o citrato de clomifeno pode ser adicionado para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascidos vivos.***


EBR - O citrato de clomifeno pode ser combinado com metformina, em vez de persistir apenas com citrato de clomifeno, em mulheres com SOP resistentes ao citrato de clomifeno, com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade, para melhorar as taxas de ovulação e gravidez.***


CPP - O risco de gestações múltiplas é aumentado com o uso de citrato de clomifeno e, portanto, é necessário considerar o monitoramento.


Gonadotrofinas


EBR - As gonadotrofinas podem ser usadas como agentes farmacológicos de segunda linha em mulheres com SOP que falharam na terapia de indução da ovulação oral de primeira linha e são anovulatórias e inférteis, sem outros fatores de infertilidade.***


EBR - As gonadotrofinas podem ser consideradas como tratamento de primeira linha, na presença de monitoramento ultrassonográfico, após aconselhamento sobre custo e risco potencial de gravidez múltipla, em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade.***


EBR - As gonadotrofinas, quando disponíveis e acessíveis, devem ser usadas preferencialmente ao citrato de clomifeno combinado à terapia com metformina para indução da ovulação, em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória, resistência ao citrato de clomifeno e sem outros fatores de infertilidade, para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascimentos vivos .***


EBR - As gonadotrofinas com a adição de metformina poderiam ser usadas em vez da gonadotrofina isoladamente, em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória, resistência ao citrato de clomifeno e sem outros fatores de infertilidade, para melhorar as taxas de ovulação, gravidez e nascidos vivos.***


EBR - As gonadotrofinas ou a cirurgia laparoscópica do ovário podem ser usadas em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória, resistência ao citrato de clomifeno e sem outros fatores de infertilidade, após aconselhamento sobre os benefícios e riscos de cada terapia.****


CPP - Onde as gonadotrofinas são prescritas, as considerações incluem:

1. Custo e disponibilidade

2. Especialização necessária para uso na indução da ovulação

3. Grau de monitoramento intensivo por ultrassom necessário

4. Falta de diferença na eficácia clínica das preparações de gonadotrofinas disponíveis

5. Protocolos de doses baixas de gonadotrofinas otimizam o desenvolvimento monofolicular

6. Risco e implicações da potencial gravidez múltipla


CPP - A ovulação induzida por gonadotrofina é desencadeada apenas quando há menos de três folículos maduros e precisa ser cancelada se houver mais de dois folículos maduros com o paciente aconselhado a evitar relações sexuais desprotegidas.


Agentes farmacológicos anti-obesidade


CCR - Os agentes farmacológicos anti-obesidade devem ser considerados uma terapia experimental em mulheres com SOP com o objetivo de melhorar a fertilidade, com taxas de risco para benefício atualmente incertas demais para incitar isso como terapia de fertilidade.*


Cirurgia laparoscópica


EBR - A cirurgia laparoscópica do ovário pode ser uma terapia de segunda linha para mulheres com SOP, resistentes ao citrato de clomifeno, com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade.***


CCR - A cirurgia laparoscópica do ovário pode ser oferecida como tratamento de primeira linha se a laparoscopia for indicada por outro motivo em mulheres com SOP com infertilidade anovulatória e sem outros fatores de infertilidade.***


CPP - Os riscos precisam ser explicados a todas as mulheres com SOP, considerando a cirurgia ovariana laparoscópica.


CPP - Nos casos em que a cirurgia laparoscópica do ovário deve ser recomendada, é necessário considerar o seguinte:

1. Custo comparativo

2. Especialização necessária para uso na indução da ovulação

3. Os riscos intra e pós-operatórios são maiores em mulheres com sobrepeso e obesidade

4. Pode haver um pequeno risco associado de reserva ovariana inferior ou perda da função ovariana

5. A formação de adesão periadexial pode ser um risco associado.

Cirurgia bariatrica


CCR - A cirurgia bariátrica deve ser considerada uma terapia experimental em mulheres com SOP, com o objetivo de ter um bebê saudável, com risco de beneficiar taxas atualmente incertas demais para incitar isso como terapia de fertilidade.*


CPP - Se a cirurgia bariátrica for prescrita, é necessário considerar o seguinte:

1. Custo comparativo

2. A necessidade de um programa estruturado de controle de peso envolvendo dieta, atividade física e intervenções para melhorar a saúde psicológica, musculoesquelética e cardiovascular para continuar no pós-operatório

3. Riscos perinatais, como pequenos para a idade gestacional, parto prematuro, possivelmente aumento da mortalidade infantil

4. Benefícios potenciais, como incidência reduzida de fetos grandes para a idade gestacional e diabetes gestacional

5. Recomendações para evitar a gravidez durante períodos de rápida perda de peso e por pelo menos 12 meses após cirurgia bariátrica com contracepção adequada.–Se ocorrer uma gravidez, é necessário considerar o seguinte:

6. A conscientização e o manejo preventivo das deficiências nutricionais pré e pós-operatórias são importantes, idealmente em um ambiente de atendimento interdisciplinar especializado

7. Monitoramento do crescimento fetal durante a gravidez.


Fertilização in vitro (FIV)


CCR - Na ausência de uma indicação absoluta para a fertilização in vitro ± injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), mulheres com SOP e infertilidade anovulatória poderiam receber a fertilização in vitro como terapia de terceira linha, onde as terapias de indução de ovulação de primeira ou segunda linha falharam.***


CPP - Em mulheres com SOP anovulatória, o uso de fertilização in vitro é eficaz e, quando a transferência eletiva de embriões únicos é usada, várias gestações podem ser minimizadas.


CPP - As mulheres com SOP submetidas à terapia de fertilização in vitro ± ICSI precisam ser aconselhadas antes de iniciar o tratamento, incluindo:

1. Disponibilidade, custo e conveniência

2. Aumento do risco de síndrome de hiperestimulação ovariana

3. Opções para reduzir o risco de hiperestimulação ovariana.


CCR - O hormônio folículo-estimulante urinário ou recombinante pode ser usado em mulheres com SOP submetidas a hiperestimulação ovárica controlada por fertilização in vitro ± ICSI, com evidências insuficientes para recomendar preparações específicas do hormônio folículo estimulante (FSH).


CCR - O tratamento com hormônio luteinizante recombinante exógeno não deve ser rotineiramente utilizado em combinação com terapia hormonal estimuladora de folículos em mulheres com SOP submetidas a hiperestimulação ovárica controlada por fertilização in vitro ± ICSI.


EBR - Um protocolo antagonista do hormônio liberador de gonadotrofina é preferido em mulheres com SOPC submetidas a um ciclo de fertilização in vitro ± ICSI, em vez de um protocolo longo do agonista do hormônio liberador de gonadotrofina, para reduzir a duração da estimulação, a dose total de gonadotrofina e a incidência da síndrome de hiperestimulação ovariana (OHSS).***


CPP - As gonadotrofinas coriônicas humanas são melhor utilizadas nas doses mais baixas para desencadear a maturação final dos oócitos em mulheres com SOP submetidas a um ciclo de fertilização in vitro ± ICSI para reduzir a incidência de OHSS.


CPP - O desencadeamento da maturação final dos ovócitos com um agonista do hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) e o congelamento de todos os embriões adequados podem ser considerados em mulheres com SOP com ciclo de FIV / ICSI com protocolo antagonista da GnRH e com risco aumentado de desenvolver OHSS ou transferência de embriões frescos não está planejado.


CPP - Nos ciclos de fertilização in vitro ± ICSI em mulheres com SOP, é necessário considerar um congelamento eletivo de todos os embriões.


EBR - A terapia adjuvante com metformina pode ser usada antes e / ou durante a estimulação ovariana do hormônio folículo estimulante em mulheres com SOP submetidas a uma terapia de fertilização in vitro ± ICSI com um protocolo agonista da GnRH, para melhorar a taxa de gravidez clínica e reduzir o risco de OHSS.***


CCR - Em um protocolo agonista de GnRH com terapia adjuvante de metformina, em mulheres com SOP em tratamento de fertilização in vitro ± ICSI, o seguinte poderia ser considerado:

1. Início da metformina no início do tratamento com agonista da GnRH

2. Uso de metformina em uma dose entre 1000 mg e 2550 mg por dia

3. Interrupção da metformina no momento do teste de gravidez ou menstruação (a menos que a terapia com metformina seja indicada de outra forma)

4. Efeitos colaterais da metformina (consulte a seção metformina nesta tabela)


CPP - Nos ciclos de fertilização in vitro ± ICSI, as mulheres com SOP podem ser aconselhadas sobre os benefícios potenciais da metformina adjunta em um protocolo antagonista da GnRH para reduzir o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana (veja acima para considerações sobre a terapia com metformina).


CPP - O termo ciclo de tratamento de maturação in vitro (IVM) é aplicado à “maturação in vitro de complexos imaturos de oócitos cumulus coletados de folículos antrais” (englobando ciclos estimulados e não estimulados, mas sem o uso de um gatilho humano da gonadotrofina).


CCR - Em unidades com experiência suficiente, a MIV poderia ser oferecida para alcançar taxas de gravidez e nascimento próximas às do tratamento padrão de fertilização in vitro ± ICSI sem o risco de OHSS para mulheres com SOP, onde um embrião é gerado, depois vitrificado e descongelado e transferido em um ciclo subsequente .**


Nota: EBR = recomendação baseada em evidências; CCR = recomendação de consenso clínico; Ponto de prática clínica da CPP. Qualidade da evidência:

???? = alta qualidade,

??? ? = moderada qualidade,

?? ?? = baixa qualidade e

??? = evidência de qualidade muito baixa.

**** Forte recomendação para a opção;

*** recomendação condicional para a opção;

** recomendação condicional para a opção ou a comparação;

* recomendação condicional contra a opção.

# A prescrição fora do rótulo ocorre quando um medicamento é prescrito para uma indicação, uma via de administração ou um grupo de pacientes que não está incluído no documento de informações do produto aprovado para esse medicamento pelo órgão regulador. A prescrição off label é muitas vezes inevitável e comum e não significa que o órgão regulador tenha rejeitado a indicação, mas mais comumente não houve uma solicitação para solicitar avaliação da indicação ou do grupo de pacientes para qualquer medicamento.


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