• Glaucius Nascimento

Letrozol para Indução da Ovulação



Conclusões e Recomendações

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas apóia as seguintes recomendações e conclusões:

  1. Para mulheres com câncer de mama, recomenda-se o rastreamento da densidade mineral óssea com o uso prolongado de inibidores da aromatase, devido ao risco de osteoporose devido à deficiência de estrogênio.

  2. Com base nos efeitos adversos de longo prazo e nos dados de segurança, quando comparados com o tamoxifeno, os inibidores da aromatase estão associados a uma redução da incidência de trombose, câncer endometrial e sangramento vaginal.

  3. Para mulheres com síndrome dos ovários policísticos, e um índice de massa corporal (IMC) superior a 30,O letrozol deve ser considerado uma terapia de primeira linha para a indução da ovulação, devido ao aumento da taxa de nascidos vivos em comparação com o citrato de clomifeno. Mudanças no estilo de vida que resultam em perda de peso devem ser fortemente encorajadas.

  4. Para mulheres com infertilidade inexplicada (ciclos menstruais regulares, todos os fatores masculinos ou femininos excluídos), um grande estudo multicêntrico demonstrou que a indução da ovulação com letrozol resultou em menores taxas de nascidos vivos e múltiplas taxas de gestação em comparação com gonadotrofinas; no entanto, o nascimento vivo e as taxas múltiplas de gestação não diferiram significativamente entre a indução da ovulação com o letrozol em comparação com o citrato de clomifeno.

  5. Inibidores de aromatase são uma opção terapêutica promissora que pode ajudar a controlar a dor associada à endometriose em terapia combinada com progesterona.

Esta revisão de opinião do Comitê fornece informações atualizadas sobre o uso de inibidores de aromatase no câncer de mama, indução de ovulação e endometriose e dados de acompanhamento de longo prazo de estudos relevantes. Aromatase é uma enzima contendo hemoproteínas do citocromo P450 microssomal (P450arom, o produto do CYP19gene) e é amplamente expressa em tecidos, como cérebro, mama, placenta, ovário, testículos, endométrio, pele, osso e gordura. Dentro destes tecidos, a aromatase medeia a conversão da androstenediona em estrona e a conversão da testosterona em estradiol in situ. Assim, para os tecidos que expressam esta enzima, a conversão de androgênios circulantes a partir de uma fonte supra-renal ou ovariana aumentará significativamente as concentrações de estrogênio in situ e proporcionará a estes tecidos uma vantagem proliferativa. Em mulheres na pós-menopausa, os inibidores da enzima aromatase reduzem os níveis circulantes de estradiol de 20 pg / mL para menos de 1 a 3 pg / mL. Com base nestes efeitos variados, os inibidores de aromatase têm sido utilizados para o tratamento de cancro da mama, indução da ovulação, endometriose e outras condições moduladas por estrogênio.

Três inibidores de aromatase estão atualmente comercialmente disponíveis nos Estados Unidos. O exemestano é um inibidor da aromatase derivado de esteróides que se liga irreversivelmente à aromatase e inativa permanentemente a enzima disponível. O letrozol e o anastrozol são inibidores reversíveis da aromatase que competem com andrógenos pelos sítios de ligação da aromatase. Todos os três inibidores da aromatase estão disponíveis na forma de comprimidos e parecem ter eficácia clínica semelhante, apesar das diferenças nas propriedades farmacológicas.





Inibidores de aromatase (letrozol) para mulheres subférteis com síndrome dos ovários policísticos.

Franik S  et. al


Resumo

Introdução


A síndrome do ovário policístico (SOP) é ??a causa mais comum de menstruações não frequentes (oligomenorreia) e ausência de menstruação ( amenorréia ). Afeta cerca de 4% a 8% das mulheres em todo o mundo e conduz frequentemente a subfertilidade anovulatória. Inibidores de aromatase (IAs) são uma classe de drogas que foram introduzidas para indução de ovulação em 2001. Desde 2001, ensaios clínicos chegaram a conclusões diferentes sobre se o letrozol é pelo menos tão eficaz quanto o tratamento de primeira linha citrato de clomifeno (CC).

OBJETIVOS:

Avaliar a eficácia e segurança dos inibidores de aromatase para mulheres subférteis com SOP anovulatória para indução da ovulação, seguida por coito programado ou inseminação intra-uterina (IIU).

MÉTODOS DE PESQUISA:

Pesquisamos as seguintes fontes, desde o início até novembro de 2017, para identificar ensaios clínicos randomizados relevantes (ECR): o Cochrane Gynecology and Fertility Group Specialized Register, o Cochrane Central Register de Ensaios Controlados, MEDLINE, Embase, PsycINFO, Pubmed, LILACS, Web of Knowledge. , o registro de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e Clinicaltrials.gov. Também pesquisamos as referências de artigos relevantes. Não restringimos as pesquisas por idioma ou status de publicação.

CRITÉRIO DE SELEÇÃO:

Foram incluídos todos os ECRs de IAs utilizados isoladamente ou com outras terapias médicas para indução da ovulação em mulheres em idade reprodutiva com SOP anovulatória.

COLETA E ANÁLISE DE DADOS:

Reunimos estudos onde apropriado usando um modelo de efeito fixo para calcular odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95% (CIs) para a maioria dos desfechos, e diferenças de risco (DRs) para síndrome de hiperestimulação ovariana (SHEO). Os desfechos primários foram nascidos vivos e SHEO. Os desfechos secundários foram gravidez clínica, aborto e gravidez múltipla. Avaliamos a qualidade da evidência para cada comparação usando os métodos GRADE.

RESULTADOS PRINCIPAIS:

Esta é uma atualização substantiva de uma revisão anterior . Nós identificamos 16 estudos adicionais para a atualização de 2018. Nós incluímos 42 RCTs (7935 mulheres). O letrozol inibidor de aromatase foi utilizado em todos os estudos. Letrozole comparado ao citrato de clomifeno (CC) com ou sem adjuntos seguido por relações sexuais ao vivo ao vivo foram maiores com letrozol (com ou sem adjuntos) em comparação com citrato de clomifeno (com o nosso sem adjuntos) seguido de relação sexual programada (OR 1,68, IC 95% 1,42-1,99; 2954 participantes; 13 estudos; I 2= 0%; número necessário para tratar um resultado benéfico adicional (NNTB) = 10; evidência de qualidade moderada).

  1. Há evidências de alta qualidade de que as taxas de SHEO são semelhantes com letrozol ou citrato de clomifeno (0,5% em ambos os braços: diferença de risco (RD) -0,00, IC 95% -0,01 a 0,00; 2536 participantes; 12 estudos; I 2 = 0% evidência de alta qualidade).

  2. Há evidências de uma maior taxa de gravidez em favor do letrozol (OR 1,56, 95% CI 1,37-1,78; 4629 participantes; 25 estudos; I 2 = 1%; NNTB = 10; evidência de qualidade moderada).

  3. Há pouca ou nenhuma diferença entre os grupos de tratamento na taxa de aborto espontâneo por gravidez (20% com CC versus 19% com letrozol; OR 0,94, IC 95% 0,70 a 1,26; 1210 participantes; 18 estudos; I 2= 0%; evidência de alta qualidade) e taxa de gravidez múltipla (1,7% com CC versus 1,3% com letrozol; OR 0,69, IC 95% 0,41 a 1,16; 3579 participantes; 17 estudos; I 2 = 0%; evidência de alta qualidade).

  4. Existem evidências de baixa qualidade de que as taxas de nascidos vivos são semelhantes com letrozol ou drilling (tipo de cirurgia) ovariano (OR 1,38; 95% IC 0,95 a 2,02; 548 participantes; 3 estudos; I 2= 23%; evidências de baixa qualidade).

  5. Não há evidência suficiente para uma diferença nas taxas de SHEO (RD 0,00, IC 95% -0,01 a 0,01; 260 participantes; 1 estudo; evidência de baixa qualidade).

  6. Há evidências de baixa qualidade de que as taxas de gravidez são semelhantes (OR 1,28, IC 95% 0,94 a 1,74; 774 participantes; 5 estudos; I 2 = 0%; evidência de qualidade moderada).

  7. Não há evidências suficientes para uma diferença na taxa de aborto espontâneo por gravidez (OR 0,66, IC 95% 0,30-1,43; 240 participantes; 5 estudos; I 2 = 0%; evidência de qualidade moderada), ou gestações múltiplas (OR 3,00, 95% IC 0,12 a 74,90; 548 participantes; 3 estudos; I 2= 0%; Evidências de baixa qualidade).

  8. Comparações adicionais foram feitas para Letrozol versus placebo, moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMS) seguido de inseminação intra-uterina (IUI), hormônio folículo estimulante (FSH), Anastrozole, bem como protocolos de dosagem e administração. Não há evidências suficientes para uma diferença em qualquer grupo de tratamento devido a um número limitado de estudos. Por isso, mais pesquisas são necessárias.

CONCLUSÕES DOS AUTORES:

O letrozol parece melhorar as taxas de nascidos vivos e gravidez em mulheres subférteis com síndrome dos ovários policísticos anovulatórios, em comparação com o citrato de clomifeno. Há evidências de alta qualidade de que as taxas de SHEO são similares com letrozol ou citrato de clomifeno. Há evidências de alta qualidade de que não há diferença nas taxas de aborto espontâneo ou taxas múltiplas de gravidez. Há evidências de baixa qualidade de nenhuma diferença nas taxas de nascidos vivos e de gravidez entre o letrozol e “drilling” (cirurgia) ovariano, embora houvesse poucos estudos relevantes.

Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29797697

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Dr. Glaucius Nascimento

Ginecologista e Obstetra

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