• Glaucius Nascimento

Gravidez Inicial

Atualizado: Fev 17



O que é HCG?




  1. O HCG ( gonadotrofina coriônica humana) costuma ser chamado de hormônio da gravidez porque é produzido por células formadas na placenta (ou córion), que nutrem o óvulo depois de fertilizado e que em seguida sem implanta na parede uterina.

  2. Os níveis podem ser detectados primeiro por um teste de sangue cerca de 11 dias após a concepção e cerca de 12-14 dias após a concepção por um teste de urina . Testes de gravidez de detecção precoce baseados em urina baratos podem ser adquiridos em farmácia.

  3. Normalmente, os níveis de hCG dobram a cada 72 horas.

  4. O nível atingirá seu pico nas primeiras 8-11 semanas de gravidez e então diminuirá e se estabilizará pelo restante da gravidez.

O que você precisa saber sobre os níveis de hCG:

  1. Conforme você avança na gravidez e o nível de hCG fica mais alto, o tempo que leva para dobrar pode aumentar para cerca de 96 horas. “Normalmente dizemos que o beta-HCG dobra em 48h (após dois dias)”

  2. Deve-se ter cuidado ao fazer muitos exames de hCG. Uma gravidez normal pode ter baixos níveis de hCG e resultar em um bebê perfeitamente saudável. Os resultados de um ultrassom após 5 a 6 semanas de gestação são muito mais precisos do que usando valores de hCG.

  3. Um valor de hCG inferior a 5 mUI / mL é considerado negativo para gravidez e qualquer valor acima de 25 mUI / mL é considerado positivo para gravidez.

  4. Um valor de hCG entre 6 e 24 mUI / mL é considerado uma área cinzenta e você provavelmente precisará ser testado novamente para ver se seus níveis aumentam para confirmar uma gravidez.

  5. O hormônio hCG é medido em unidades mili-unidades internacionais por mililitro (mUI / mL).

  6. Uma ultrassonografia transvaginal deve ser capaz de mostrar pelo menos um saco gestacional, uma vez que os níveis de hCG tenham atingido entre 1.000 – 2.000 mUI / mL . Como os valores podem diferenciar bastante e a data da concepção pode estar errada, um diagnóstico não deve ser feito por achados de ultrassom até que o nível de hCG tenha atingido pelo menos 2.000 mUI / mL .

  7. Uma única aferição não é informação suficiente para a maioria dos diagnósticos. Quando há uma dúvida sobre a saúde da gravidez, vários testes de hCG feitos com alguns dias de intervalo fornecem uma avaliação mais precisa da situação.

  8. Os valores de hCG não devem ser usados ??para definir a idade gestacional, pois esses números podem variar amplamente.

  9. Existem dois tipos comuns de testes de hCG. Um teste qualitativo detecta se hCG está presente no sangue. Um teste quantitativo (ou beta) mede a quantidade de hCG realmente presente no sangue.

Níveis de hCG de acordo com as semanas de Gravidez

HCG-levels | American Pregnancy Association




* Esses números são apenas uma orientação  – o nível de hCG de cada mulher pode aumentar de forma diferente. Não é necessariamente o nível que importa, mas sim a mudança no nível.

O que significa um nível baixo de hCG?

Um nível baixo de hCG pode significar várias coisas e deve ser verificado novamente dentro de 48-72 horas para ver como o nível está mudando. Um nível baixo pode indicar:

  1. Erro no datismo menstrual

  2. Possível aborto espontâneo ou gravidez anembrionada

  3. Gravidez ectópica

Um alto nível de hCG é uma coisa ruim?

Um alto nível de hCG também pode significar várias coisas e deve ser verificado novamente dentro de 48-72 horas para avaliar as mudanças no nível. Um nível alto pode indicar:

  1. Erro no datismo menstrual

  2. Gravidez molar

  3. Gravidezes múltiplas

Devo verificar meu nível de hCG regularmente?

  1. Não é comum que os médicos verifiquem rotineiramente seus níveis de hCG, a menos que você esteja mostrando sinais de um problema potencial.

  2. Um profissional de saúde pode verificar novamente seus níveis se você estiver sangrando, tendo cólicas graves  ou tiver um histórico de aborto espontâneo.

O que posso esperar após a perda da gravidez?

  1. A maioria das mulheres pode esperar que seus níveis voltem ao intervalo de não gravidez cerca de 4 a 6 semanas após a perda da gravidez .

  2. Isso pode diferenciar pela forma como a perda ocorreu (aborto espontâneo, procedimento D&C, aborto, parto natural ) e quão altos os níveis estavam no momento da perda.

  3. Os profissionais de saúde geralmente continuarão testando os níveis de hCG após a perda da gravidez para garantir que voltem a <5,0.

O que pode interferir nos meus níveis de hCG?

  1. Se obtiver um resultado positivo no teste, provavelmente você está grávida.

  2. Os falsos positivos são extremamente raros.

  3. No entanto, existem algumas condições que podem causar um falso positivo, como certos tipos de câncer e aborto espontâneo precoce.

  4. Alguns anticorpos também podem interferir nos resultados do teste.

  5. Os medicamentos que contêm hCG também podem interferir nos níveis de hCG.

  6. Esses medicamentos são frequentemente usados ??em tratamentos de infertilidade, e seu médico deve aconselhá-lo sobre como eles podem afetar um teste.

  7. Todos os outros medicamentos, como antibióticos, analgésicos, contraceptivos ou outros medicamentos hormonais, não devem ter nenhum efeito em um teste que mede o hCG.

Fonte de pesquisa: American Pregnancy . org

Compilado usando informações das seguintes fontes:

1. U.S. Food and Drug Administration www.fda.gov

2. Bashir, I; Ihenetu, K; Miller, J.J.; Gim, M.; Lippmann, S. A Positive Pregnancy Test in the Post-Menopausal Psychiatric Patient — What to Think? Psychiatry (Edgemont). Feb. 2006.

Fonte:

Texto Baseado no Artigo:

Hendriks E, MacNaughton H, MacKenzie MC. First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2019 Feb 1;99(3):166-174. PMID: 30702252.



Sangramento no início da gravidez / Ameaça de Abortamento



Am Fam Physician.  01 de fevereiro de 2019; 99 (3): online.



O que causa o sangramento no início da gravidez?

Cerca de uma em cada quatro mulheres grávidas terá sangramento vaginal nos primeiros meses. Cólicas leves e manchas claras podem ser normais no início da gravidez. Mas o sangramento vaginal pode ser um sinal de algo mais sério. Algumas das causas mais comuns são:

  1. Ameaça de abortamento: É quando há sangramento do útero, mas a gravidez ainda é saudável. Às vezes, um coágulo sanguíneo se forma no útero e aumenta o risco de aborto espontâneo. Mas a maioria das mulheres com ameaça de aborto espontâneo terá um bebê saudável.

  2. Gravidez ectópica. É quando a gravidez cresce fora do útero, geralmente nas trompas de falópio. Os sintomas incluem sangramento intenso, tontura, dor aguda no estômago ou no ombro e cólicas. A gravidez ectópica é uma emergência médica e pode ser fatal.

  3. Perda precoce da gravidez (também chamada de aborto espontâneo): Esta é a perda inesperada de uma gravidez antes das 14 semanas. A maioria dos abortos espontâneos acontece porque a gravidez não está se desenvolvendo normalmente.

Outras causas de sangramento no início da gravidez incluem infecções, hemorróidas (veias inchadas no reto ou ânus), câncer cervical e cânceres raros relacionados à gravidez.


O que devo fazer se estiver sangrando?

Comunique ao seu médico imediatamente. Se você tiver sangramento intenso ou dor intensa, vá para o pronto-socorro.

Seu médico pode fazer testes para ver por que você está sangrando. Você pode precisar de um exame pélvico, ultrassom, exames de sangue ou de urina. Às vezes, um ultrassom é tudo o que você precisa para garantir que sua gravidez seja saudável. Se ainda estiver no início da gravidez, você pode precisar de mais exames para descobrir a causa do sangramento.


Como é tratado?

Depende da causa do sangramento. Nenhum tratamento é necessário para uma ameaça de aborto. A gravidez ectópica precisa ser tratada com medicamentos ou cirurgia. Após um aborto espontâneo, o tecido pode passar sozinho. Do contrário, você pode precisar de um medicamento ou de um procedimento chamado aspiração para remover o tecido. Mulheres com tipos sanguíneos Rh-negativos podem precisar de uma injeção para ajudar a prevenir problemas em gestações futuras.


O que posso fazer para prevenir a perda precoce da gravidez?

Não há como prevenir a perda precoce da gravidez após o diagnóstico. Freqüentemente, não há como saber exatamente por que isso acontece. Se você perder a gravidez precoce, é importante lembrar que você não fez nada para causá-la. A maioria das mulheres que teve uma gravidez precoce pode ter uma gravidez saudável no futuro. Se você teve duas ou mais perdas prematuras de gravidez, converse com seu médico sobre se você precisa de outros testes ou tratamento.

Manter o corpo saudável é a melhor maneira de ter uma gravidez e um bebê saudáveis. Converse com seu médico sobre quaisquer problemas de saúde antes de engravidar. Tomar uma vitamina pré-natal com ácido fólico antes de engravidar pode reduzir o risco de problemas cerebrais e da medula espinhal em seu bebê. Fale com o seu médico antes de tomar qualquer medicamento sem receita ou prescrição. O uso de cigarros, drogas, álcool e grandes quantidades de cafeína pode aumentar o risco de perda precoce da gravidez.


Onde posso obter mais informações?

Seu médico

American College of Obstetricians and Gynecologists https://www.acog.org/Patients/FAQs/Bleeding-During-Pregnancy

Medline Plus https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000614.htm

Projeto de acesso à saúde reprodutiva https://www.reproductiveaccess.org//srv/htdocs/wp-content/uploads/2017/08/2017-08-factsheet-miscarriage-english.pdf

Resumo:

  1. Aproximadamente um quarto das mulheres grávidas terá sangramento no primeiro trimestre.

  2. O diagnóstico diferencial inclui ameaça de aborto, perda precoce da gravidez e gravidez ectópica.

  3. Dor e sangramento intenso estão associados a um risco aumentado de perda precoce da gravidez.

  4. O tratamento da ameaça de aborto é a conduta expectante.

  5. O repouso no leito não melhora os resultados e não há evidências suficientes para apoiar o uso de progestágenos (Mas eu, Glaucius Nascimento, recomendo).

  6. As tendências na subunidade ? quantitativa dos níveis de gonadotrofina coriônica humana (?-hCG) fornecem informações úteis ao distinguir a gravidez normal da anormal.

  7. O nível discriminatório (1.500 a 3.000 mUI por mL) é o nível de ?-hCG acima do qual uma gravidez intrauterina deve ser visível na ultrassonografia transvaginal.

  8. Falha em detectar gravidez intra-uterina, combinado com níveis de ?-hCG mais altos do que o nível discriminatório, deve aumentar a preocupação com a perda de gravidez precoce ou gravidez ectópica.

  9. Os achados ultrassonográficos diagnósticos de perda precoce da gravidez incluem

  10. diâmetro médio do saco gestacional de 25 mm ou mais, sem embrião e sem atividade cardíaca fetal quando o comprimento cabeça-nádega é de 7 mm ou mais.

  11. As opções de tratamento para a perda precoce da gravidez incluem manejo expectante, manejo médico com mifepristone e misoprostol ou aspiração uterina.

  12. A incidência de gravidez ectópica é de 1% a 2% nos Estados Unidos e é responsável por 6% de todas as mortes maternas.

  13. Os critérios estabelecidos devem ser usados ??para determinar as opções de tratamento para gravidez ectópica, incluindo manejo expectante, manejo médico com metotrexato ou intervenção cirúrgica deve levantar preocupação quanto à perda de gravidez precoce ou gravidez ectópica.

  1. Aproximadamente 25% das mulheres grávidas apresentam sangramento antes das 12 semanas de gestação. 2

  2. O diagnóstico diferencial inclui causas não obstétricas, sangramento em uma gravidez intrauterina viável, perda gestacional precoce e gravidez ectópica.

  3. Os achados do exame físico, exames laboratoriais e ultrassonografia podem ser usados ??para diagnosticar a causa do sangramento no primeiro trimestre e fornecer tratamento apropriado. Um glossário de termos usados ??neste artigo está disponível na Tabela 1 . – 6




O QUE HÁ DE NOVO NESTE TÓPICO

  1. Uma metanálise avaliando a precisão de um único teste de progesterona para prever os resultados da gravidez para mulheres com sangramento no primeiro trimestre mostrou que um nível de progesterona inferior a 6 ng por mL (19,1 nmol por L) excluiu com segurança a gravidez viável, com um valor preditivo negativo de 99%.

  2. As diretrizes para o diagnóstico de ultrassom de perda precoce da gravidez foram estabelecidas para diminuir a probabilidade de um falso diagnóstico e de intervenção em uma gravidez viável desejada.

  3. Mifepristone oral (Mifeprex), 200 mg, seguido 24 horas depois por misoprostol, 800 mcg vaginal, é o regime mais eficaz para o tratamento médico da perda precoce da gravidez e, quando disponível, deve ser recomendado ao invés do misoprostol sozinho (Eu considero que a decisão é da cliente – acessar drglaucius.com.br/pg ) .







SORT: PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES PARA A PRÁTICARECOMENDAÇÃO CLÍNICAAVALIAÇÃO DE EVIDÊNCIASREFERÊNCIAS

O nível inicial de ?-hCG deve ser considerado ao seguir a taxa de aumento de ?-hCG no início da gravidez. Em gestações intrauterinas viáveis ??com níveis iniciais de ?-hCG inferiores a 1.500 mIU por mL, 1.500 a 3.000 mIU por mL, ou superiores a 3.000 mIU por mL, há 99% de chance de que o nível de ?-hCG aumentará pelo menos 49%, 40% e 33%, respectivamente, ao longo de 48 horas.

B

10

A imunoglobulina Anti Rh  (D) (Rhogam) deve ser administrada a mulheres Rh-negativas com perda precoce da gravidez, especialmente quando ocorre mais tarde no primeiro trimestre.

C

12

A perda precoce da gravidez pode ser definitivamente diagnosticada em mulheres com achados ultrassonográficos de um diâmetro médio do saco gestacional de 25 mm ou mais e sem embrião ou atividade cardíaca embrionária quando o comprimento cabeça-nádega é de pelo menos 7 mm.

C

5

Os médicos devem esperar ver um saco gestacional na ultrassonografia transvaginal quando os níveis de ?-hCG atingirem 1.500 a 3.000 mUI por mL.

B

10 15

Repouso na cama ou progestágenos não devem ser recomendados para prevenir a perda precoce da gravidez em pacientes com sangramento no primeiro trimestre porque essas intervenções não se mostraram eficazes.

C

18 19

O manejo expectante, o manejo médico e a aspiração uterina são métodos seguros para o tratamento de gestações anembrionadas e morte fetal. A preferência do paciente deve orientar as decisões de tratamento.

A

20 – 23 28

Mifepristone oral (Mifeprex), 200 mg, seguido 24 horas depois por misoprostol, 800 mcg vaginal, é o regime mais eficaz para o tratamento médico da perda precoce da gravidez e, quando disponível, deve ser recomendado ao invés do misoprostol sozinho.

A

26

O tratamento para o aborto incompleto deve basear-se na tomada de decisão compartilhada. Os pacientes devem ser informados de que a conduta expectante é mais de 90% eficaz.

A

22 24



?-hCG = subunidade ? da gonadotrofina coriônica humana.


A = evidência consistente e de boa qualidade orientada para o paciente;

B = evidências inconsistentes ou de qualidade limitada orientadas para o paciente;

C = consenso, evidências orientadas para a doença, prática usual, opinião de especialistas ou série de casos.

Para obter informações sobre o sistema de classificação de evidências SORT, vá para https://www.aafp.org/afpsort .







TABELA 1.

Definição de termos relacionados a sangramento no primeiro trimestre e perda precoce da gravidezPRAZODEFINIÇÃO

Gestação anembrionada

A ultrassonografia mostra saco gestacional com diâmetro médio ? 25 mm e sem saco vitelino ou embrião

Aborto completo

Passagem completa de todos os produtos de concepção para fora do útero

Perda de gravidez precoce

Gravidez intrauterina inviável nas primeiras 12 6/7 semanas de gestação

Gravidez ectópica

Uma gravidez fora da cavidade uterina (mais comumente em uma trompa de Falópio)

Morte embrionária

A ultrassonografia mostra embrião com comprimento cabeça-nádega ? 7 mm e sem atividade cardíaca

Aborto incompleto

Alguns, mas não todos, os produtos da concepção passaram para fora do útero

Gravidez intrauterina de viabilidade incerta

A ultrassonografia transvaginal mostra saco gestacional intrauterino sem atividade cardíaca embrionária (e sem achados de falha gestacional definitiva [ Tabela 2 ])

Gravidez inviável

Gravidez que não pode resultar em nascimento vivo (por exemplo, gravidez ectópica, perda de gravidez precoce)

Gravidez de local desconhecido

Teste de urina ou soro positivo de gravidez sem gravidez intrauterina ou ectópica mostrado na ultrassonografia transvaginal

Perda de gravidez recorrente

Mais de duas perdas de gravidez consecutivas

Aborto espontâneo

Perda espontânea de gravidez antes de 20 semanas de gestação

Ameaça de Abortamento

Sangramento antes de 20 semanas de gestação na presença de um embrião com atividade cardíaca e colo do útero fechado

Gravidez viável

Gravidez que pode potencialmente resultar em nascimento vivo



Informações das referências 3 a 6 .


História e Exame Físico

  1. O sangramento vaginal no início da gravidez requer atenção imediata.

  2. Uma revisão da história menstrual e ultrassonografia anterior pode ajudar a estabelecer a data gestacional e determinar se a localização da gravidez é conhecida.

  3. Os pacientes devem ser questionados sobre a dor e a quantidade de sangramento.

  4. O sangramento igual ou mais intenso que o período menstrual e o sangramento acompanhado de dor estão associados a um risco aumentado de perda precoce da gravidez. 7

  5. Os pacientes devem ser avaliados quanto a sinais e sintomas de hipovolemia.

  6. Os sinais vitais que indicam instabilidade hemodinâmica ou sinais peritoneais no exame físico requerem avaliação urgente.

  7. Um exame com espéculo pode ajudar a identificar causas não obstétricas de sangramento, como vaginite, cervicite ou pólipo cervical.

  8. Se os produtos da concepção são visíveis no exame do espéculo, o diagnóstico de aborto incompleto pode ser feito e o tratamento oferecido.

  9. Avaliações adicionais são necessárias, a menos que uma causa definitiva não obstétrica de sangramento seja encontrada ou produtos da concepção sejam vistos ( Figura 1 ) . 8






FIGURA 1.

Avaliação do sangramento no primeiro trimestre. (?-hCG = subunidade ? da gonadotrofina coriônica humana.)

Adaptado com permissão do Reproductive Health Access Project. Algoritmo de sangramento no primeiro trimestre. 1 de novembro de 2017. https://www.reproductiveaccess.org/resource/first-trimester-bleeding-algorithm/ . Acessado em 10 de novembro de 2017 .


Testes Laboratoriais

?-GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (?-hCG)

  1. A subunidade ? da gonadotrofina coriônica humana (?-hCG) pode ser detectada no plasma de uma mulher grávida apenas oito dias após a ovulação. 9

  2. Os níveis quantitativos de ?-hCG podem fornecer informações úteis no início da gravidez.

  3. A taxa de aumento de ?-hCG é menos rápida à medida que o nível aumenta.

  4. Para mulheres sintomáticas com uma gravidez intrauterina viável, os níveis iniciais de ?-hCG de menos de 1.500 mIU por mL, 1.500 a 3.000 mIU por mL ou mais de 3.000 mIU por mL aumentarão ao longo de 48 horas em pelo menos 49%, 40%, ou 33%, respectivamente. 10

  5. Uma taxa mais lenta de aumento sugere perda de gravidez precoce ou gravidez ectópica.

  6. Em aproximadamente 10 semanas de gestação, o nível de ?-hCG normalmente atinge um patamar ou diminui, após o esta idade gestacional a ultrassonografia em série é a ferramenta diagnóstica preferida . 11

FATOR RH

  1. O teste do fator Rh deve ser realizado se o status Rh não for conhecido no momento da apresentação. A imunoglobulina Anti Rh (D) (Rhogam) é indicada dentro de 72 horas para todas as pacientes Rh-negativo com trauma abdominal ou gravidez ectópica e naquelas submetidas à aspiração uterina.

  2. A imunoglobulina Anti Rh (D) também pode ser administrada dentro de 72 horas após a perda precoce da gravidez, especialmente no final do primeiro trimestre, embora o risco de aloimunização seja estimado em 1,5% a 2% neste cenário. 12

  3. Não há evidências suficientes a favor ou contra o uso de imunoglobulina Anti Rh (D) (Rhogam) em pacientes Rh-negativo que apresentam ameaça de aborto.

  4. Recomenda-se uma dose de 50 ou 120 mcg antes de 12 semanas de gestação, embora 300 mcg possam ser administrados se doses mais baixas não estiverem disponíveis. 3

  5. Após 12 semanas, uma dose de 300 mcg deve ser administrada. 12

PROGESTERONA

  1. A medição da progesterona sérica pode ser útil na distinção entre uma gravidez precoce viável ou não viável, especialmente no contexto de ultrassonografia inconclusiva.

  2. Uma metanálise avaliando a precisão de um único teste de progesterona para prever o resultado da gravidez em mulheres com sangramento no primeiro trimestre mostrou que um nível inferior a 6 ng por mL (19,1 nmol por L) exclui de forma confiável a gravidez viável, com um valor preditivo negativo de 99 %. 13

  3. Um baixo nível de progesterona não pode distinguir a gravidez intrauterina da gravidez ectópica. 13

HEMOGLOBINA

  1. Um nível basal de hemoglobina deve ser documentado para todas as mulheres com sangramento durante a gravidez.

  2. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar atendimento se apresentarem sintomas de anemia ou sangramento intenso, quantificados como imersão em mais de dois absorventes por hora por duas horas consecutivas3


Ultrassonografia

  1. Os eventos embriológicos do início da gravidez ocorrem de maneira previsível e gradual.

  2. Desvios desse padrão estabelecido devem levantar suspeitas de perda gestacional precoce ou gravidez ectópica ( Tabela 2 ). 5

  3. Diretrizes foram estabelecidas para o diagnóstico de ultrassom de perda gestacional precoce para diminuir o risco de falso diagnóstico e intervenção em uma gravidez intrauterina viável desejada.







Tabela 2: Achados de ultrassom na gravidez precoce normal e na perda precoce da gravidezDESCOBERTA DE ULTRASSOMGRAVIDEZ NORMAL PRECOCESUSPEITO DE PERDA PRECOCE DA GRAVIDEZ *DIAGNÓSTICO DE PERDA PRECOCE DA GRAVIDEZ

Saco gestacional (medido pelo diâmetro médio do saco)

Aparece quatro a cinco semanas após a última menstruação

– Diâmetro médio do saco de 16 a 24 mm e nenhum embrião

– Ausência de embrião com atividade cardíaca sete a 13 dias após a ultrassonografia mostra saco gestacional sem saco vitelino

– Saco gestacional pequeno em relação ao tamanho do embrião (<5 mm de diferença entre o diâmetro médio do saco e o comprimento cabeça-nádega)– Diâmetro médio do saco ? 25 mm e nenhum embrião

– Ausência de embrião com atividade cardíaca ? 2 semanas após a ultrassonografia mostrar saco gestacional sem saco vitelino

Vesícula vitelina

Aparece 5,5 semanas após a última menstruação

– Ausência de embrião com atividade cardíaca sete a 10 dias após a ultrassonografia mostra saco gestacional e saco vitelino

– Saco vitelino alargado (> 7 mm)

– Ausência de embrião com atividade cardíaca ? 11 dias após a ultrassonografia mostrar saco gestacional e saco vitelino

Embrião (medido pelo comprimento coroa-nádega e atividade cardíaca embrionária)

Aparece seis semanas após a última menstruação; atividade cardíaca embrionária aparece em 6,5 semanas

– Comprimento do polo embrionário <7 mm e nenhuma atividade cardíaca embrionária

– Ausência de embrião ? 6 semanas após a última menstruação

– Saco Gestacional vazio (âmnio visto adjacente ao saco vitelino sem embrião visível)

– Batimento cardíaco embrionário ? 85 batimentos por minuto

Comprimento do polo embrionário ? 7 mm e nenhuma atividade cardíaca embrionária



* —A ultrassonografia deve ser repetida em sete a 10 dias para avaliar a viabilidade.


Informações das referências 4 e 5 .

NÍVEL DISCRIMINATÓRIO

  1. O nível discriminatório é o nível de ?-hCG acima do qual se espera que uma gravidez intrauterina seja vista na ultrassonografia transvaginal. 14

  2. Quando combinada com níveis de ?-hCG maiores que o nível discriminatório, a ultrassonografia que não mostra uma gravidez intrauterina deve aumentar a preocupação com a perda gestacional precoce ou gravidez ectópica.

  3. O nível discriminatório varia com o tipo de máquina de ultrassom usada, o ultrassonografista e o número de gestações.

  4. Um estudo recente encontrou uma probabilidade de 99% de que um saco gestacional intrauterino seja detectado em um nível de ?-hCG de 3.510 mIU por mL. 14

  5. Atualmente, um nível discriminatório de 1.500 a 3.000 mIU por mL é normalmente usado. 10 15

  6. No entanto, a ultrassonografia pode ser útil para o diagnóstico em mulheres sintomáticas em qualquer nível de ?-hCG.

  7. Os sinais de gravidez ectópica (por exemplo, massa anexial, líquido no fundo de saco) podem ser vistos na ultrassonografia bem abaixo do nível discriminatório.


Gravidez de local desconhecido

  1. Gravidez de localização desconhecida descreve o cenário em que um teste de gravidez é positivo, mas nem a gravidez intrauterina nem a ectópica são mostradas na ultrassonografia.

  2. Em pacientes estáveis, recomenda-se o monitoramento rigoroso dos sintomas, testes quantitativos seriados de ?-hCG e ultrassonografia Figura 2 10 14 15 ) .

  3. A gravidez de localização desconhecida pode ser um desafio diagnóstico porque o aumento no nível de ?-hCG pode ser semelhante entre mulheres com uma gravidez viável precoce, gravidez ectópica ou perda de gravidez precoce. 10

  4. Como a gravidez de localização desconhecida não exclui a gravidez ectópica e porque a ruptura da gravidez ectópica pode ocorrer em qualquer nível de ?-hCG, medições seriadas devem ser obtidas até que um diagnóstico definitivo seja feito ou até que o nível seja indetectável. 16

  5. As pacientes devem ser orientadas sobre os sinais de alerta de gravidez ectópica, incluindo dor no ombro, dor pélvica e tontura.






FIGURA 2. Avaliação de sangramento no primeiro trimestre na gravidez de localização desconhecida. (?-hCG = subunidade ? da gonadotrofina coriônica humana.)

Adaptado com permissão do Reproductive Health Access Project. Algoritmo de sangramento no primeiro trimestre. 1 de novembro de 2017. https://www.reproductiveaccess.org/resource/first-trimester-bleeding-algorithm/ . Acessado em 10 de novembro de 2017, com informações adicionais das referências 10 , 14 e 15 .


Ameaça de Abortamento

  1. O diagnóstico de ameaça de aborto deve ser feito em pacientes com sangramento e gravidez intrauterina viável confirmada por ultrassom.

  2. A taxa de perda de gravidez precoce é de aproximadamente 11% depois que um feto vivo foi detectado na ultrassonografia. 17

  3. O risco de perda da gravidez precoce é aumentada quando hematoma subcoriônico ( Figura 3 6 ) e hemorragia estão presentes.

  4. Quando uma gravidez intrauterina é detectada na ultrassonografia, mas a viabilidade é incerta, a ultrassonografia deve ser repetida em sete a 10 dias para confirmar a viabilidade. 5

  5. Nesses casos, um aumento normal no nível de ?-hCG ou um nível normal de progesterona pode ser tranquilizador.






FIGURA 3. A hematoma subcoriônico (HSC) aparece como uma área sonolucente adjacente ao saco gestacional, que contém um embrião (E) e um saco vitelino (YS).

Reproduzido com permissão de Deutchman M, Tubay AT, Turok D. Sangramento no primeiro trimestre . Am Fam Physician . 2009; 79 (11): 989 .

  1. A ameaça de aborto deve ser tratada com o manejo expectante.

  2. Não há evidências suficientes para apoiar o uso de progesterona na prevenção da perda precoce da gravidez. , 18

  3. O repouso na cama não melhora os resultados e pode causar danos psicológicos em pacientes com subsequente perda de gravidez precoce. 19

  4. Os pacientes devem ter certeza de que nada do que fizeram causou o sangramento.


Perda de gravidez precoce

  1. O manejo expectante, o manejo médico e a aspiração uterina são tratamentos seguros e eficazes para a perda precoce da gravidez.

  2. A satisfação do paciente, os resultados de saúde mental, as taxas de infecção e a fertilidade futura são semelhantes entre esses tratamentos. 20 – 22

  3. Os resultados de saúde mental são melhores quando os pacientes são incluídos no processo de tomada de decisão, e a tomada de decisão compartilhada deve orientar o manejo. 23

GESTÃO DE EXPECTATIVAS

  1. A espera vigilante é recomendada como tratamento de primeira linha para pacientes com aborto incompleto; mais de 90% desses pacientes concluirão o processo espontaneamente em quatro semanas. 24

  2. A espera vigilante é menos eficaz em pacientes com gestação anembrionada ou morte embrionária, com taxas de conclusão em um mês de 66% e 76%, respectivamente. 24

  3. Pacientes que optam pelo manejo expectante em vez da aspiração uterina apresentam mais dias de sangramento, maior tempo para conclusão e taxas mais altas de intervenção cirúrgica não planejada. 20 21

  4. As complicações graves são raras e os pacientes que optam pelo tratamento expectante devem ser informados de que é seguro esperar o tempo que desejarem, desde que não haja sinais de infecção ou hemorragia.

  5. As pacientes podem mudar para tratamento médico ou aspiração uterina a qualquer momento.

GERENCIAMENTO MÉDICO

  1. Uma revisão da Cochrane descobriu que o manejo médico com misoprostol (Cytotec) em mulheres com aborto incompleto não melhora as taxas de aborto completo ou diminui a necessidade de procedimentos cirúrgicos não planejados em comparação com o manejo expectante. 22

  2. Em contraste, o manejo médico é mais eficaz do que o manejo expectante para o tratamento da gestação anembrionada ou morte embrionária. 25

  3. O regime mais eficaz para tratamento médico é 200 mg de mifepristone oral (Mifeprex), seguido 24 horas depois por 800 mcg de misoprostol administrado por via vaginal. 26

  4. As taxas de sucesso em dois dias com este regime são de 84% vs. 67% naqueles tratados apenas com misoprostol.

  5. Muitos esquemas para o uso de misoprostol isoladamente foram estudados e nenhum se mostrou ideal. 22

  6. Um esquema comum é 800 mcg por via vaginal, com uma dose repetida em 24 a 48 horas se a primeira dose não tiver sucesso. 27

  7. Além das cólicas e sangramento vaginal esperados, os efeitos adversos comuns incluem náuseas e diarreia. 22

ASPIRAÇÃO UTERINA

  1. A aspiração uterina é o procedimento preferido para o tratamento cirúrgico da perda gestacional precoce.

  2. Em comparação com a curetagem afiada, a aspiração a vácuo está associada à diminuição da dor, menor duração do procedimento e menor perda de sangue. 28

  3. A aspiração uterina em consultório é segura, menos cara e geralmente mais conveniente do que o tratamento na sala de cirurgia. 29 30

  4. As escolhas sobre analgesia durante o procedimento de aspiração devem ser feitas com a contribuição do paciente.

ACOMPANHAMENTO

  1. A perda completa da gravidez precoce deve ser confirmada por um dos seguintes procedimentos: visualização dos produtos da concepção no exame ou após aspiração uterina; ultrassonografia mostrando a ausência de uma gravidez intrauterina após ultrassonografia anterior documentando uma gravidez intrauterina; ou uma diminuição nos níveis de ?-hCG em pelo menos 50% em dois dias ou 87% em sete dias. 31

  2. Assim que a conclusão for confirmada, o nível de ?-hCG não precisa ser seguido até zero, exceto em mulheres com gravidez de localização desconhecida ou se a doença trofoblástica gestacional estiver sendo considerada devido a sangramento uterino anormal ou sintomas de malignidade. 32

  3. Pacientes que desejam usar anticoncepcionais após a perda precoce da gravidez podem iniciar imediatamente. Todas as mulheres que podem engravidar devem ser aconselhadas a tomar ácido fólico.

  4. É seguro tentar engravidar imediatamente; aquelas que tentam engravidar nos primeiros três meses após a perda precoce da gravidez têm taxas mais altas de gravidez e nascidos vivos em comparação com aquelas que esperam mais. 33 34

  5. Embora uma revisão da Cochrane tenha encontrado evidências insuficientes de que o apoio psicológico após a perda da gravidez melhora o bem-estar, a decisão de encaminhar para aconselhamento deve ser feita individualmente. 35


Gravidez ectópica

  1. A incidência de gravidez ectópica é de 1% a 2% nos Estados Unidos. 36

  2. As gravidezes ectópicas rotadas são responsáveis ??por 6% de todas as mortes maternas, com uma taxa maior em pacientes negras. 36

  3. Os fatores de risco incluem doença inflamatória pélvica, cirurgia tubária anterior, gravidez ectópica anterior e exposição in utero ao dietilestilbestrol. 37

  4. Os   critérios para tratamento cirúrgico, médico ou expectante são descritos na Tabela 3 . 15 38 39







TABELA 3.

Critérios para tratamento de gravidez ectópica

Manejo expectante

  1. Nível de ?-hCG <1.000 mIU por mL e decrescente

  2. Massa ectópica ou anexial <3 cm ou não detectada

  3. Dor ou sangramento mínimo

  4. Sem atividade cardíaca embrionária

  5. Sem evidências de ruptura tubária

  6. Paciente confiável para acompanhamento e sem barreiras para acessar cuidados de saúde

Tratamento médico com metotrexato

  1. Ausência de atividade cardíaca embrionária

  2. Nível de ?-hCG <2.000 mIU por mL

  3. Massa ectópica ? 3,5 cm

  4. Sem contra-indicação médica (disfunção hematológica; fígado, rim ou doença pulmonar; imunodeficiência; úlcera péptica; amamentação; sensibilidade ao metotrexato; abuso de álcool)

  5. Paciente confiável para acompanhamento e sem barreiras para acessar cuidados de saúde

  6. Sinais vitais estáveis ??e poucos sintomas

  7. Gravidez ectópica não interrompida

Manejo cirúrgico

  1. Gravidez ectópica avançada (alto nível de ?-hCG, grande massa, atividade cardíaca embrionária)

  2. Contra-indicações para observação ou metotrexato

  3. Paciente não confiável para acompanhamento ou tem barreiras para acessar cuidados de saúde (individualização da intervenção)

  4. Diagnóstico incerto

  5. Sinais vitais instáveis ??ou sinais de hemoperitônio



?-hCG = subunidade ? da gonadotrofina coriônica humana. Informações das referências 15 38 e 39 .

MANEJO CIRÚRGICO

  1. O manejo cirúrgico é indicado para pacientes com contra-indicações ao tratamento médico ou tratamento médico falho e para pacientes que estão hemodinamicamente instáveis.

  2.  A gravidez ectópica rôta está associada a sinais peritoneais e requer cirurgia de emergência, embora a maioria das pacientes apresente sangramento ou dor antes da ruptura. 39

  3. As opções de tratamento cirúrgico incluem salpingectomia ou salpingostomia, que são apropriadas se o local da gravidez for a trompa de Falópio, mas não se houver um local menos comum.

  4. A salpingostomia é preferida para pacientes que desejam preservar a fertilidade; entretanto, pode resultar em evacuação inadequada dos produtos da concepção e recorrência dos sintomas.

  5. A laparoscopia é a abordagem cirúrgica preferida.

  6. A laparotomia é reservada para pacientes que são hemodinamicamente instáveis.

  7. Uma revisão da Cochrane não encontrou nenhuma diferença nas taxas de sucesso entre a salpingostomia laparoscópica e o tratamento médico com metotrexato sistêmico, bem como nenhuma diferença na permeabilidade tubária ou nas taxas de fertilidade subsequentes. 40

GERENCIAMENTO MÉDICO

  1. O manejo médico é seguro e eficaz em pacientes cuidadosamente selecionados.

  2. Existem diferentes protocolos de tratamento, mas o regime de dose única é o mais comum. 15

  3. Isso inclui uma injeção intramuscular de 50 mg de metotrexato por m 2 , seguida de monitoramento rigoroso dos sintomas e medição dos níveis de ?-hCG quatro e sete dias após a injeção.

  4. Os níveis de ?-hCG devem diminuir em pelo menos 15% dos dias 4 a 7; uma vez que isso ocorra, os níveis devem ser monitorados semanalmente até indetectáveis, o que pode levar de cinco a sete semanas.

  5. A falha do tratamento é presumida se o nível de ?-hCG estabilizar ou aumentar dos dias 4 para 7.

  6. Nesse caso, uma dose repetida de metotrexato pode ser administrada, embora a cirurgia possa ser necessária se o paciente for sintomático.

GESTÃO DE EXPECTATIVAS

  1. Os pacientes submetidos à conduta expectante devem receber amplo aconselhamento sobre o risco de ruptura tubária e a importância de uma vigilância cuidadosa.

  2. Os níveis de ?-hCG devem ser obtidos a cada 48 horas para confirmar que estão diminuindo, depois semanalmente até chegarem a zero.

  3. Nenhuma faixa específica de redução é considerada normal, desde que o paciente seja assintomático e a redução continue. 39

  4. O manejo cirúrgico é indicado se o paciente apresentar aumento da dor abdominal ou se os níveis de ?-hCG aumentarem. 38

ACOMPANHAMENTO

  1. Pacientes com gravidez ectópica anterior apresentam taxas mais altas de gravidez ectópica e perda de gravidez precoce em gestações subsequentes.

  2. No entanto, aquelas que têm uma gravidez intra-uterina viável após uma gravidez ectópica têm resultados reprodutivos semelhantes em comparação com pacientes que não tiveram uma gravidez ectópica anterior. 41

  3. Os níveis de ?-hCG em pacientes com gravidez ectópica devem ser seguidos até zero, após o que nenhuma investigação adicional é indicada. 15


Este artigo atualiza um artigo anterior sobre este tópico por Deutchman, et al . 6


Fontes de dados: Um resumo de evidências gerado a partir do Essential Evidence Plus foi revisado e estudos relevantes referenciados. Além disso, uma pesquisa PubMed foi concluída em Consultas Clínicas usando os seguintes termos-chave: sangramento no primeiro trimestre, ameaça de aborto, aborto espontâneo, gravidez ectópica e zona discriminatória. A pesquisa incluiu meta-análises, ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos, diretrizes e revisões. Também foram pesquisados ??o banco de dados Cochrane, a Agency for Health-Care Research and Quality, DynaMed e o National Guideline Clearinghouse. Datas da pesquisa: 3 de agosto de 2017 a 21 de outubro de 2018.

REFERENCES

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