• Glaucius Nascimento

Gravidez Gemelar e Trigemelar

Atualizado: Fev 21



Gravidez múltipla

Perguntas frequentes: Gravidez




Como ocorre a gravidez múltipla?

Quais são algumas das causas da gravidez múltipla?

Quais são alguns sintomas da gravidez múltipla?

Preciso ganhar peso extra se estiver grávida de múltiplos?

Devo me exercitar se estiver grávida de múltiplos?

O risco de complicações é maior se eu estiver grávida de múltiplos?

Qual é a complicação mais comum da gravidez múltipla?

O que são corionicidade e amnionicidade?

Quais são os riscos associados aos bebês monocoriônicos?

Como a gravidez múltipla pode afetar meu risco de pré-eclâmpsia?

Como a gravidez múltipla pode afetar meu risco de diabetes gestacional?

Como a gravidez múltipla pode afetar o crescimento fetal?

Os testes para distúrbios genéticos são tão precisos em gestações múltiplas?

Como a gravidez múltipla pode afetar o parto?

A gravidez múltipla pode afetar meu risco de depressão pós-parto?

Posso amamentar se tiver múltiplos?

Glossário


Como ocorre a gravidez múltipla?

Uma gravidez com mais de um feto é chamada de gravidez múltipla . Se mais de um óvulo for liberado durante o ciclo menstrual e cada um for fertilizado por um espermatozoide, mais de um embrião poderá implantar e crescer em seu útero . Esse tipo de gravidez resulta em gêmeos fraternos (ou mais). Quando um único óvulo fertilizado se divide, resulta em múltiplos embriões idênticos. Esse tipo de gravidez resulta em gêmeos idênticos (ou mais). Gêmeos idênticos são menos comuns que gêmeos fraternos.

Quais são algumas das causas da gravidez múltipla?

O uso de medicamentos para fertilidade para induzir a ovulação geralmente causa a liberação de mais de um óvulo pelos ovários e pode resultar em gêmeos, trigêmeos ou mais. A fertilização in vitro (FIV) pode levar a uma gravidez múltipla se mais de um embrião for transferido para o útero. Múltiplos idênticos também podem resultar se o ovo fertilizado se separar após a transferência. Mulheres com mais de 35 anos têm mais probabilidade de liberar dois ou mais óvulos durante um único ciclo menstrual do que mulheres mais jovens. Portanto, é mais provável que mulheres mais jovens engravidem de múltiplos.

Quais são alguns sintomas da gravidez múltipla?

Mulheres grávidas de múltiplos podem ter doença da manhã ou sensibilidade mamária mais grave do que mulheres grávidas de um único feto. Eles também podem ganhar peso mais rapidamente. A maioria das gestações múltiplas é descoberta durante um exame de ultrassom .

Preciso ganhar peso extra se estiver grávida de múltiplos?

Geralmente, recomenda-se que as mulheres grávidas de múltiplos ganhem mais peso do que as mulheres grávidas de um feto. São necessárias 300 calorias extras por dia para cada feto. Por exemplo, se você estiver grávida de gêmeos, precisará de 600 calorias extras por dia. Para trigêmeos e mais, o ganho de peso deve ser individualizado.

Devo me exercitar se estiver grávida de múltiplos?

Manter-se ativo durante a gravidez múltipla é importante para sua saúde, mas pode ser necessário evitar exercícios extenuantes. Tente exercícios de baixo impacto, como natação, ioga pré-natal e caminhadas. Você deve procurar 30 minutos de exercício por dia. Se surgirem problemas durante a gravidez, pode ser recomendável evitar exercícios.

O risco de complicações é maior se eu estiver grávida de múltiplos?

O risco de certas complicações é maior se você estiver grávida de múltiplos. Provavelmente, você terá consultas de pré-natal mais frequentes com seu obstetra-ou outro profissional de saúde. A partir do segundo trimestre, você pode fazer exames de ultrassom a cada 4-6 semanas. Se houver suspeita de um problema, você poderá fazer testes especiais, como cardiotocografia ou perfil biofísico  e exames de ultrassonografia mais frequentes.

Qual é a complicação mais comum da gravidez múltipla?

A complicação mais comum da gravidez múltipla é o nascimento prematuro . Mais da metade de todos os gêmeos nascem prematuros. Trigêmeos e mais quase sempre nascem prematuros.

Os bebês nascidos antes das 37 semanas de gravidez podem ter um risco aumentado de problemas de saúde a curto e a longo prazo, incluindo problemas respiratórios, alimentares e de aquecimento. Outros problemas, como aprendizado e deficiências comportamentais, podem aparecer mais tarde na infância ou até na idade adulta. Bebês muito prematuros (aqueles que nasceram antes das 32 semanas de gravidez) podem morrer ou ter problemas graves de saúde, mesmo com os melhores cuidados.

Múltiplos prematuros também têm um risco maior do que bebês prematuros solteiros da mesma idade gestacional por complicações graves que podem levar à paralisia cerebral . As crianças nascidas com problemas relacionados ao pré-termo podem precisar de cuidados médicos ao longo da vida.

O que são corionicidade e amnionicidade?

No início de uma gravidez múltipla, é realizado um exame de ultrassonografia para descobrir se cada bebê tem seu próprio córion (corionicidade) e saco amniótico (amnionicidade) . Existem três tipos de gêmeos:

  1. Dicoriônico-diamniótico (DiDi) – Gêmeos que têm seus próprios córions e sacos amnióticos. Eles normalmente não compartilham uma placenta e podem ser fraternos ou idênticos.

  2. Monocoriônico-diamniótico (MonoDi)– Gêmeos que compartilham um córion, mas têm sacos amnióticos separados. Eles compartilham uma placenta e são idênticos.

  3. Monocoriônico-monoamniótico (MonoMono)– Gêmeos que compartilham um córion e um saco amniótico. Eles compartilham uma placenta e são idênticos.

Quais são os riscos associados aos bebês monocoriônicos?

Bebês monocoriônicos têm um risco maior de complicações do que aqueles com placentas separadas. Um problema que pode ocorrer em gestações gemelares MoniDi é a síndrome da transfusão de gêmeos, conhecida também como síndrome transfusor-transfundido (STT) . Na STT, o fluxo sanguíneo entre os gêmeos fica desequilibrado. Um gêmeo doa sangue para o outro gêmeo. O gêmeo doador tem pouco sangue e o gêmeo receptor tem muito sangue. Quanto mais cedo a STT ocorre na gravidez, mais graves os resultados para um ou ambos os bebês.

Embora gestações MonoMono sejam raros, esse tipo de gravidez é muito arriscado. O problema mais comum é o entrelaçamento do cordão umbilical . Mulheres com esse tipo de gravidez são monitoradas com mais frequência e provavelmente têm um parto cesáreo .

Como a gravidez múltipla pode afetar meu risco de pré-eclampsia?

A préeclampsia é um distúrbio da pressão arterial que geralmente começa após 20 semanas de gravidez ou após o parto. Ocorre mais frequentemente em gestações múltiplas do que em gestações únicas. Também tende a ocorrer mais cedo e é mais grave em gestações múltiplas.

A pré-eclampsia pode danificar muitos órgãos do corpo, mais comumente os rins, fígado, cérebro e olhos. A pré-eclâmpsia que piora e causa convulsões é chamada eclampsia. Quando a pré-eclampsia ocorre durante a gravidez, os bebês podem precisar ser entregues imediatamente, mesmo que não estejam totalmente crescidos.

Como a gravidez múltipla pode afetar meu risco de diabetes gestacional?

Mulheres portadoras de múltiplos têm um alto risco de diabetes gestacional . Essa condição pode aumentar o risco de pré-eclâmpsia e de desenvolver diabetes mellitus mais tarde na vida. Os recém-nascidos podem ter problemas respiratórios ou baixos níveis de açúcar no sangue. Dieta, exercício e, às vezes, medicação podem reduzir o risco dessas complicações.

Como a gravidez múltipla pode afetar o crescimento fetal?

Múltiplos são mais propensos a ter problemas de crescimento do que bebês solteiros. Múltiplos são chamados discordantes se um feto é muito menor que os outros. Crescimento discordante é comum em múltiplos. Nem sempre sinaliza um problema. Às vezes, porém, o crescimento restrito de um feto pode ser causado por uma infecção, STT ou um problema com a placenta ou cordão umbilical. Se houver suspeita de restrição de crescimento em um ou ambos os fetos, exames frequentes de ultrassonografia podem ser feitos para rastrear como os fetos estão crescendo.

Os testes para distúrbios genéticos são tão precisos em gestações múltiplas?

Os testes de triagem para desordens genéticas que usam uma amostra do sangue da mãe (testes de triagem sérica) não são tão sensíveis na gravidez múltipla. É possível obter um resultado positivo no teste de triagem quando nenhum problema está presente em nenhum dos fetos.

Os testes de diagnóstico de defeitos congênitos incluem amostragem das vilosidades coriônicas (CVS) e amniocentese . Esses testes são mais difíceis de realizar em múltiplos, porque cada feto deve ser testado. Também existe um pequeno risco de perda de um ou de todos os fetos. Os resultados desses testes podem mostrar que um feto tem um distúrbio, enquanto os outros não.

Como a gravidez múltipla pode afetar o parto?

A chance de parto cesáreo é maior com múltiplos. Em alguns casos, os gêmeos podem nascer por parto vaginal. Como seus bebês nascem depende do seguinte:

  1. Número de bebês e posição, peso e saúde de cada bebê

  2. Sua saúde e como está seu trabalho

  3. A experiência do seu ginecologista ou outro profissional de saúde

A gravidez múltipla pode afetar meu risco de depressão pós-parto?

Ter múltiplos pode aumentar o risco de depressão pós-parto . Se você sentir intensos sentimentos de tristeza, ansiedade ou desespero que o impeçam de realizar suas tarefas diárias, informe o seu ginecologista ou outro membro da sua equipe de saúde.

Posso amamentar se tiver múltiplos?

Sim, mas pode levar alguma prática. Seu suprimento de leite aumentará para a quantidade certa. Você precisará comer alimentos saudáveis e beber bastante líquido. Especialistas em lactação estão disponíveis em muitos hospitais e em sua comunidade para ajudá-lo a resolver qualquer problema que possa ter.

Glossário

Amniocentese: Procedimento no qual o líquido amniótico e as células são retiradas do útero para teste. O procedimento usa uma agulha para retirar o líquido e as células do saco que contém o feto.

Amnionicidade: O número de membranas amnióticas (internas) que circundam os fetos em uma gravidez múltipla. Quando múltiplos fetos têm apenas um âmnio, eles compartilham um saco amniótico.

Saco amniótico: saco cheio de líquido no útero de uma mulher. O feto se desenvolve nesse saco.

Perfil biofísico: um teste que usa o ultrassom para medir a respiração, o movimento, o tônus ??muscular e a frequência cardíaca do feto. O teste também mede a quantidade de líquido no saco amniótico.

Defeitos congênitos : problemas físicos presentes no nascimento.

Paralisia Cerebral: um distúrbio do sistema nervoso que afeta o movimento, postura e coordenação. Este distúrbio está presente no nascimento.

Cesariana: Nascimento de um feto do útero através de uma incisão feita no abdômen da mulher.

Chorion: A membrana externa que circunda o feto.

Amostragem de vilosidades coriônicas (CVS): Procedimento no qual uma pequena amostra de células é retirada da placenta e testada.

Corionicidade: O número de membranas coriônicas (externas) que circundam os fetos em uma gravidez múltipla.

Testes de diagnóstico: testes que procuram uma doença ou causa de uma doença.

Discordante: Uma grande diferença no tamanho dos fetos em uma gravidez múltipla.

Eclampsia: convulsões que ocorrem durante a gravidez ou após a gravidez, associadas à pressão alta.

Embrião: estágio de desenvolvimento que começa na fertilização (união de um óvulo e esperma) e dura até 8 semanas.

Feto: O estágio do desenvolvimento humano além das 8 semanas completas após a fertilização.

Gêmeos Fraternos: Gêmeos que se desenvolveram a partir de dois ovos fertilizados diferentes.

Idade gestacional: quanto tempo uma mulher está na gravidez, geralmente relatada em semanas e dias.

Diabetes gestacional: Diabetes que começa durante a gravidez.

Gêmeos idênticos: gêmeos que se desenvolveram a partir de um único óvulo fertilizado que geralmente é geneticamente idêntico.

Fertilização in vitro (FIV): procedimento no qual um óvulo é removido do ovário da mulher, fertilizado em laboratório com o esperma do homem e depois transferido para o útero da mulher para obter uma gravidez.

Gravidez Múltipla: Uma gravidez em que existem dois ou mais fetos.

Teste sem estresse: teste no qual as alterações na freqüência cardíaca fetal são registradas usando um monitor eletrônico fetal.

Obstetra-Ginecologista (Ob-Gyn): Médico com treinamento e educação especiais em saúde da mulher.

Ovários: órgãos nas mulheres que contêm os óvulos necessários para engravidar e produzem hormônios importantes, como estrogênio, progesterona e testosterona.

Ovulação: A hora em que um ovário libera um ovo.

Placenta: Um órgão que fornece nutrientes e retira resíduos do feto.

Depressão pós-parto: Um tipo de transtorno depressivo do humor que se desenvolve no primeiro ano após o nascimento de uma criança. Esse tipo de depressão pode afetar a capacidade da mulher de cuidar de seu filho.

Pré-eclâmpsia: um distúrbio que pode ocorrer durante a gravidez ou após o parto, em que há pressão alta e outros sinais de lesão de órgãos. Esses sinais incluem uma quantidade anormal de proteína na urina, um baixo número de plaquetas, função renal ou hepática anormal, dor no abdômen superior, líquido nos pulmões ou dor de cabeça intensa ou alterações na visão.

Cuidados pré-natais: um programa de atendimento a uma mulher grávida antes do nascimento de seu bebê. Pré-termo: menos de 37 semanas de gravidez.

Testes de triagem: testes que procuram possíveis sinais de doença em pessoas que não apresentam sinais ou sintomas.

Síndrome de Transfusão de Gêmeos-Gêmeos (STT): Uma condição de gêmeos idênticos nos quais um gêmeo obtém mais sangue que o outro durante a gravidez.

Exame de ultrassom: teste em que as ondas sonoras são usadas para examinar as partes internas do corpo. Durante a gravidez, o ultra-som pode ser usado para verificar o feto.

Cordão Umbilical: Estrutura semelhante a cordão contendo vasos sanguíneos. Ele conecta o feto à placenta.

Útero: órgão muscular da pelve feminina. Durante a gravidez, este órgão mantém e nutre o feto.

Se você tiver outras dúvidas, entre em contato com seu obstetra-ginecologista.

FAQ188. Copyright Janeiro 2019 pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas


Essas informações são projetadas como uma ajuda educacional para as pacientes e apresentam informações e opiniões atuais relacionadas à saúde da mulher. Não pretende ser uma declaração do padrão de atendimento, nem abrange todos os tratamentos ou métodos de atendimento adequados. Não substitui o julgamento profissional independente de um clínico assistente. Leia o aviso completo da ACOG .


Journal of Perinatal Medicine  Volume 46: Edição 8

O que há de novo na literatura sobre  gestações múltiplas


Anju Suhag e Vincenzo Berghella


DOI: https://doi.org/10.1515/jpm-2018-0304 Publicado on-line: 28 Set 2018



Múltiplas gestações estão associadas ao aumento do risco de perda da gravidez, parto prematuro (PP), ruptura prematura da membrana (RPM) e morbimortalidade perinatal. O PP antes de 32 semanas em gêmeos está associado a uma maior taxa neonatal de paralisia cerebral, provavelmente relacionada a complicações neurológicas relacionadas à prematuridade, como hemorragia intraventricular de alto grau e leucomalácia periventricular. Esta edição do Journal of Perinatal Medicine apresenta perguntas interessantes sobre questões clínicas comuns relacionadas a gestações gemelares, como PP e RPM. Esta edição também lança luz sobre o uso inovador da ultrassonografia quadridimensional (4D) no movimento fetal em gêmeos e na correlação dos níveis hormonais em gêmeos de técnicas reprodutivas artificiais. Essas observações interessantes abrem espaço para novas questões de pesquisa, o que ajudaria a avançar a ciência e o conhecimento na avaliação e gerenciamento de múltiplas gestações.

O’Brien et al. [ 1 ] estudaram a associação de corioamnionite histológica e tratamento com sulfato de magnésio em gestações únicas e dicoriônicas com RPM. Foram estudadas 57 gravidezes. Os critérios de inclusão foram gestações com RPM, gestações únicas e dicoriônicas com um saco intacto, internadas no hospital antes das 34 semanas de gestação. O desfecho primário foi corioamnionite histológica. Curiosamente, após o controle de variáveis demográficas, a corioamnionite histológica placentária foi associada à exposição pré-natal de sulfato de magnésio em gestação única com RPM antes de 34 semanas, em comparação com gêmeos dicoriônicos bolsa amniótica rôta (41% vs. 19%, ; P = 0,01). Os autores não relataram diferenças estatísticas entre gestações únicas e gemelares em termos de outras variáveis e resultados perinatais, como corticosteroides pré-natais, uso de antibióticos, período de latência, idade gestacional ao nascimento, peso ao nascer e escore de Apgar <7. O estudo é limitado pelo desenho retrospectivo do estudo e pelo pequeno tamanho da amostra. A literatura relata maior prevalência de corioamnionite histológica no PROM prematuro e este estudo também sugere associação e não causalidade. Seria interessante estudar a mesma pergunta em indivíduos controle sem PPROM e também comparar resultados perinatais na PPROM com corioamnionite clínica e histológica. Os autores levantam questões interessantes para estudar o efeito do sulfato de magnésio pré-natal em indivíduos com PPROM em termos de dosagem, duração e idade gestacional à exposição (antes e após 28 semanas). Este estudo destaca observações importantes e abre as portas para novas pesquisas para identificar variáveis ??perinatais que podem afetar as ações biológicas do sulfato de magnésio na neuroproteção na gravidez.

Park et al. [ 2] estudaram os resultados das cerclagens indicadas pelo exame físico em gestações gemelares com insuficiência cervical aguda em comparação com gestações únicas. Os critérios de inclusão incluíram gestações únicas e gemelares com insuficiência cervical aguda com membranas intactas, que foram submetidas a exame físico indicado cerclagem entre 16 e 23 semanas. Antibióticos perioperatórios foram utilizados. Os tocolíticos não eram usados ??rotineiramente. Os desfechos primários, PTD espontâneo antes de 34 semanas de gestação, foram semelhantes nas gestações gemelares e gemelares [gêmeos, 56% (9/16) vs. solteiros, 53% (37/70), P = NS> 0,999]. Outros resultados, incluindo taxa de PTD antes de 28 semanas, intervalo de cerclagem ao parto e resultados neonatais foram semelhantes nos dois grupos. A análise multivariada mostrou que uma idade gestacional mais baixa na colocação de cerclagem e um tamanho maior de membranas visíveis (mais de 4 cm) foram associados independentemente a um maior risco de PTD antes de 28 semanas de gestação; no entanto, uma gestação gemelar e PTD anterior não foram fatores de risco para PTD com menos de 28 semanas e menos de 34 semanas. Este é um estudo importante que sugere que não há risco aumentado de exame físico indicado cerclagem em várias gestações, em comparação com gestações únicas com insuficiência cervical aguda.

AboEllail et al. [ 3 ] avaliaram a frequência de movimentos fetais em fetos únicos e gêmeos entre 12 e 19 semanas de gestação e para avaliar diferenças comportamentais fetais entre fetos únicos e gêmeos usando o ultra-som 4D. Este estudo único descobriu que o padrão comportamental fetal de gêmeos era semelhante aos fetos únicos nas 14–19 semanas de gestação; no entanto, as frequências de todos os oito movimentos nos fetos únicos eram significativamente maiores do que as dos fetos gêmeos entre as 14 e 19 semanas, o que é provavelmente devido ao espaço limitado no úteroem gêmeos. Os autores sugeriram mais estudos para entender o efeito da diminuição dos movimentos fetais com o avanço da idade gestacional em gestações gemelares no desenvolvimento e maturação fetal e neonatal. O desenvolvimento de literatura sobre avaliação do comportamento fetal usando a sonografia 4D é uma nova e empolgante ferramenta para avaliação da avaliação neurológica funcional antes e após o nascimento.

Povoa et al. [ 4] avaliaram prospectivamente os níveis de gonadotrofina coriônica ?-humana (hCG) e estradiol durante o primeiro trimestre de 47 gestações dicoriônicas e 50 gestações únicas da técnica de reprodução assistida (TARV) (com transferências frescas de embriões) que resultaram em nascidos vivos. Os autores relatam níveis significativamente mais altos de ?-hCG e estradiol em gêmeos em comparação às gestações únicas. Este estudo aponta para uma menor taxa de perda de gravidez em gêmeos resultantes de TARV em comparação às gestações únicas devido ao maior número de unidades feto-placentárias. Os autores sugerem, com razão, mais estudos para estabelecer a relação causa-efeito dos níveis hormonais e os resultados da gravidez em gestações gemelares da TARV. Seria interessante estudar os níveis hormonais e os resultados clínicos de gêmeos dicoriônicos e monocoriônicos da TARV (transferência de embriões frescos versus congelados).



INFORMAÇÕES DO ARTIGO


Publicado on-line:28-09-2018Publicado em Impressão:25/10/2018Informações sobre citações:Journal of Perinatal Medicine, Volume 46, Edição 8, Páginas 823–824, eISSN 1619-3997, ISSN 0300-5577, DOI:  https://doi.org/10.1515/jpm-2018-0304 .


POR QUE EU SOU A FAVOR DA PROGESTERONA NA PREVENÇÃO DO PARTO PREMATURO NA GRAVIDEZ GEMELAR


A carga perinatal do parto prematuro e da gravidez gemelar




Patrick Chien


Publicado pela primeira vez:04 de março de 2019

https://doi.org/10.1111/1471-0528.15361


Na obstetrícia moderna, a principal carga sobre os recursos dos serviços de saúde refere-se predominantemente a problemas neonatais que resultam do parto prematuro (Bérard et al., Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2012; 97: F329-34). 

Para os obstetras, pode-se gastar muito tempo em contato com a unidade de terapia intensiva neonatal e, algumas vezes, ter que organizar a transferência no útero quando não há berços de terapia intensiva disponíveis na maternidade local. Houve uma extensa pesquisa sobre diferentes intervenções para evitar essa complicação pré-natal. Atualmente, essas intervenções incluem o uso de progesterona (incluindo preparações naturais e sintéticas, bem como diferentes modos de administração), tocólise, cerclagem cervical e pessários.

Na edição de abril do BJOG , Jarde e colaboradores (páginas 556-67) relatam uma metaanálise de rede atualizada em ensaios clínicos randomizados comparando a eficácia da progesterona, cerclagem cervical e pessário na prevenção do parto prematuro em mulheres consideradas em risco para esse resultado que têm histórico prévio de parto prematuro, colo do útero encurtado ou algum outro fatores de risco indefinidos. A principal vantagem dessa metanálise é sua tentativa de desvendar a eficácia de cada uma dessas intervenções em relação à outra, usando comparações diretas e indiretas, em vez de apenas demonstrar um efeito benéfico sobre nenhum tratamento ou placebo. Os resultados desta revisão mostraram que a progesterona administrada por via vaginal resultou em uma redução de aproximadamente 50% nos nascimentos prematuros entre mulheres em risco geral, bem como aquelas com um parto prematuro anterior e aquelas com um colo do útero reduzido.

Essas informações são úteis para pacientes e médicos, pois oferecem uma opção eficaz e relativamente simples para evitar esse resultado em gestações subsequentes. No entanto, esta revisão não responde se existe algum benefício adicional no emprego de mais de uma dessas intervenções simultaneamente (isto é, a administração de progesterona vaginal com cerclagem cervical ou pessário), especialmente entre mulheres com colo do útero reduzido. Os autores indicaram que são necessárias mais pesquisas sobre o efeito de intervenções combinadas. A maioria dos recentes ensaios clínicos sobre prevenção de nascimentos prematuros avaliou apenas a eficácia da progesterona em vez de cerclagem cervical ou pessário. Consequentemente, em seu mini comentário, Shennan e Suff (página 568) destacaram que há heterogeneidade significativa nos resultados agrupados dos estudos com progesterona e que a maioria desses estudos foi classificada como de baixa ou baixa qualidade. Eles argumentam que é necessária uma pesquisa de maior qualidade a partir de estudos de intervenção única, especialmente aqueles em cerclagem cervical e pessário, antes que sejam feitas quaisquer tentativas para estudar intervenções combinadas.

A gravidez de gêmeos também utiliza recursos significativos dos serviços de saúde devido ao risco de parto prematuro, especialmente após um parto prematuro isolado (Schaaf et al. BJOG 2012; 119: 1624–9). Esse risco também aumenta na presença de uma morte intra-uterina em um dos gêmeos. Nas páginas 569–78, Mackie e colegas relatam uma revisão sistemática dos resultados dessas gestações após o desaparecimento espontâneo pré-natal de um gêmeo. Os dados desta revisão permitirão um aconselhamento mais preciso dos pacientes para gerenciar melhor as expectativas dos pacientes. Para gêmeos monocoriônicos e dicoriônicos, o risco de morte intra-uterina no co-gêmeo é de 41,0% e 22,4%, respectivamente, e o risco de nascimento prematuro entre 24 e 34 semanas de gestação é de 59% e 54%, respectivamente. O risco de morte neonatal é de 28% e 21% entre os gêmeos monocoriônicos e dicoriônicos, respectivamente. Também existem evidências de ressonância magnética cerebral (RNM) pré-natal e ressonância magnética pós-natal de morfologia cerebral anormal em pelo menos 20% dos casos. No mini-comentário acompanhante na página 579, Odibo enfatiza que esses achados são aplicáveis ??apenas a gestações gemelares com morte intra-uterina espontânea a partir de pelo menos 14 semanas de gestação e que cautela deve ser aplicada à morte fetal intra-uterina de um gêmeo após intervenções terapêuticas invasivas. Ele também destaca que nos EUA a definição de morte fetal intra-uterina geralmente se refere à perda de um gêmeo após 20 semanas de gestação. Essa diferença na definição de uma perda precoce da gravidez é relevante para os achados desta revisão, pois as chances de uma morte intra-uterina co-gêmea e morte neonatal para gêmeos monocoriônicos são pelo menos dobradas quando a primeira morte gêmea intra-uterina ocorre antes das 28 semanas de gestação, comparada com aqueles além dessa gestação, sugerindo que as complicações pré-natais e pós-natais citadas possam estar relacionadas à gestação. Embora os dados sobre a RM pré-natal do cérebro fetal sejam novos e interessantes, eles são aplicáveis ??apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagens pré-natais do cérebro fetal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al. é aplicável apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagiologia cerebral fetal pré-natal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al. é aplicável apenas a gêmeos monocoriônicos, pois não é prática comum realizar imagiologia cerebral fetal pré-natal para gestações dicoriônicas. Nesta revisão, o parto prematuro é a complicação mais comum no gêmeo sobrevivente, mas também há um risco significativo de mortalidade pré-natal e pós-natal para o co-gêmeo. Portanto, é imperativo que medidas como a transferência de embriões únicos sejam o padrão de tratamento para fertilização in vitro / tratamento com injeção intracitoplasmática de espermatozóides para infertilidade, a fim de minimizar o número de gestações múltiplas (Kemper et al.BJOG 2019; 126: 142–4).

Seguem as principais recomendações do Instituto Nacional de Saúde e Excelência em Cuidados (NICE) de 2011 sobre gravidez múltipla, incluindo gravidez trigemelar:


Recomendações

Caixa 1 Corionicidade e amnionicidade

1.1 Determinação da idade gestacional e corionicidade

1.2 Cuidados gerais

1.3 Assistência pré-natal e intraparto

1.4 Complicações fetais

1.5 Prevenção do parto prematuro

1.6 Complicações maternas

1.7 Indicações para encaminhamento a um centro de medicina fetal de nível terciário

1.8 Planejando o nascimento: informações e apoio

1.9 Momento do nascimento

1.10 Modo de nascimento

1.11 Monitoramento fetal durante o trabalho de parto na gravidez gemelar

1.12 Analgesia

1.13 Gerenciamento da terceira etapa do trabalho

Termos usados ??nesta diretriz



As pessoas têm o direito de se envolver em discussões e tomar decisões informadas sobre seus cuidados, conforme descrito em seus cuidados .

Tomar decisões usando a orientação da NICE explica como usamos as palavras para mostrar a força (ou a certeza) de nossas recomendações e possui informações sobre a prescrição de medicamentos (incluindo uso off label), diretrizes profissionais, normas e leis (incluindo consentimento e capacidade mental) e salvaguarda.


Caixa 1 Corionicidade e amnionicidade

Tipos de gravidez gemelarGêmeos diamnióticos dicoriônicosCada bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados.Gêmeos diamnióticos monocoriônicosAmbos os bebês compartilham uma placenta, mas têm sacos amnióticos separados.Gêmeos monoamnióticos monocoriônicosAmbos os bebês compartilham uma placenta e um saco amniótico.Tipos de gravidez triplaTrigêmeos triannióticos tricoriônicosCada bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados.Trigêmeos triannióticos dicoriônicosUm bebê tem uma placenta separada e 2 dos bebês compartilham uma placenta. Todos os três bebês têm sacos amnióticos separados.Trigêmeos diamnióticos dicoriônicosUm bebê tem uma placenta e um saco amniótico separados e 2 dos bebês compartilham um saco amniótico e placenta.Trigêmeos triannióticos monocoriônicosTodos os 3 bebês compartilham uma placenta, mas cada um tem seu próprio saco amniótico.Trigêmeos diamnióticos monocoriônicosTodos os 3 bebês compartilham uma placenta. Um bebê tem um saco amniótico separado e 2 bebês compartilham um saco.Trigêmeos monoamnióticos monocoriônicosTodos os 3 bebês compartilham uma placenta e um saco amniótico.


1.1 Determinação da idade gestacional e corionicidade


Idade gestacional

1.1.1mulheres oferta com um gêmeo ou gravidez tripla um primeiro trimestre Ecografia para estimar a idade gestacional e determinar corionicidade e amnionicity (idealmente, estes devem ser todos realizados no mesmo varredura, ver recomendações 1.1.3 e 1.1.4). Para recomendações sobre a triagem cromossômica, consulte as recomendações 1.4.3 a 1.4.8 . [2011, alterado em 2019]

1.1.2Estime a idade gestacional do bebê maior em uma gravidez de gêmeos ou trigêmeos para evitar o risco de estimar isso de um bebê com patologia de crescimento precoce. [2011]


Corionicidade e amnionicidade

1.1.3Determine a corionicidade e a amnionicidade no momento da detecção de uma gravidez gemelar ou tripla por ultrassom usando:


  1. o número de massas placentárias

  2. presença de membrana (s) amniótica (s) e espessura da membrana

  3. o lambda ou sinal de T. [2011, alterado em 2019]

1.1.4Atribua nomenclatura a bebês (por exemplo, superior e inferior, ou esquerda e direita) em uma gravidez de gêmeos ou trigêmeos e documente isso claramente nas notas da mulher para garantir consistência durante toda a gravidez. [2011]

1.1.5Se uma mulher com uma gravidez gêmea ou tripla se apresentar após 14 +0 semanas, determine corionicidade e amnionicidade na primeira oportunidade por ultra-som, usando o seguinte:


  1. o número de massas placentárias

  2. presença de membrana (s) amniótica (s) e espessura da membrana

  3. o lambda ou sinal T

  4. sexo fetal discordante. [2011, alterado em 2019]

1.1.6Se não for possível determinar corionicidade ou amnionicidade por ultrassom no momento da detecção da gravidez de gêmeos ou trigêmeos, procure uma segunda opinião de um ultrassonografista sênior ou encaminhe a mulher a um profissional de saúde competente na determinação de corionicidade e amnionicidade por ultra-sonografia o mais rápido possível. [2011, alterado em 2019]

1.1.7Se for difícil determinar a corionicidade, mesmo após o encaminhamento (por exemplo, porque a mulher reservou a gravidez no final da gravidez), gerencie a gravidez como uma gravidez monocoriônica até prova em contrário. [2011]

1.1.8Forneça treinamento regular para que os ultrassonógrafos possam identificar o sinal lambda ou o sinal T com precisão e confiança. Os ultrassonografistas menos experientes devem receber apoio de colegas seniores. [2011]

1.1.9 Otreinamento deve abranger as medidas de ecografia necessárias para mulheres que reservam após 14 +0 semanas e deve enfatizar que os riscos associados à gravidez de gêmeos e trigêmeos são determinados pela corionicidade e não pela zigosidade. [2011]

1.1.10Realize auditorias clínicas regulares para avaliar a precisão da determinação da corionicidade e da amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.11Se as visualizações da ultra-sonografia transabdominal forem ruins por causa de um útero retrovertido ou alto IMC, use uma ultra-sonografia transvaginal para determinar a corionicidade e a amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.12Não use exames de ultra-som tridimensionais (3-D) para determinar corionicidade e amnionicidade. [2011, alterado em 2019]

1.1.13 Asredes devem acordar caminhos de tratamento para gerenciar todas as gestações gemelares e trigêmeos, a fim de garantir que cada mulher tenha um plano de cuidados adequado à corionicidade e amnionicidade de sua gravidez. [2011, alterado em 2019]


1.2 Cuidados gerais


Informação e apoio emocional

1.2.1Explique com sensibilidade os objetivos e os possíveis resultados de todos os testes de triagem e diagnóstico para mulheres com gravidez gêmea ou tripla, a fim de minimizar sua ansiedade. [2011]


Dieta, estilo de vida e suplementos nutricionais

1.2.2Dê às mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla o mesmo conselho sobre dieta, estilo de vida e suplementos nutricionais dos cuidados pré-natais de rotina (consulte as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas ). [2011]

1.2.3Esteja ciente da maior incidência de anemia em mulheres com gravidez gêmea ou tripla em comparação com mulheres com gravidez única. [2011]

1.2.4Realize um hemograma completo de 20 a 24 semanas para identificar as mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla que precisam de suplementação precoce de ferro ou ácido fólico (isso é um complemento ao teste de anemia na consulta de rotina recomendada na diretriz do NICE) pré – natal para gestações não complicadas ). Repita com 28 semanas, como nos cuidados pré-natais de rotina. [2011]


1.3 Assistência pré-natal e intraparto


Cuidado pré natal

1.3.1 Oatendimento clínico pré-natal para mulheres com gravidez gêmea ou tripla deve ser fornecido por uma equipe multidisciplinar designada, composta por:


  1. uma equipe principal de obstetras especializadas , parteiras e ultrassonografistas especialistas, todos com experiência e conhecimento no gerenciamento de gestações gemelares e triplas

  2. uma equipe aprimorada para referências, que deve incluir:


  1. um profissional de saúde mental perinatal

  2. fisioterapeuta de saúde da mulher

  3. um especialista em alimentação infantil

  4. um nutricionista. [2011, alterado em 2019]

1.3.2Os membros da equipe aprimorada devem ter experiência e conhecimento relevantes para gestações gemelares e trigêmeos. [2011]

1.3.3Não encaminhe rotineiramente todas as mulheres com gravidez gêmea ou tripla à equipe aprimorada, mas baseie a decisão de se referir às necessidades de cada mulher. [2011]

1.3.4Coordenar o atendimento clínico de mulheres com gravidez gêmea ou tripla para:


  1. minimizar o número de visitas ao hospital

  2. prestar cuidados o mais próximo possível da casa da mulher

  3. fornecer continuidade de cuidados dentro e entre hospitais e a comunidade. [2011]

1.3.5A equipe principal deve oferecer informações e apoio emocional específico para gestações gemelares e trigêmeos em seu primeiro contato com a mulher e oferecer oportunidades contínuas para discussões e conselhos adicionais, incluindo:


  1. saúde mental e bem-estar pré-natal e pós-natal

  2. nutrição pré-natal (ver recomendação 1.2.2 )

  3. os riscos, sintomas e sinais do trabalho de parto prematuro e a necessidade potencial de corticosteróides para a maturação pulmonar fetal

  4. época provável do nascimento (consulte a seção 1.9 no momento do nascimento) e possíveis modos de nascimento (consulte a seção 1.10 no modo de nascimento)

  5. amamentação

  6. parentalidade. [2011]


Cuidados intraparto

1.3.6 Oatendimento intraparto de mulheres com gravidez gêmea ou tripla deve ser prestado por uma equipe multidisciplinar de obstetras e parteiras que tenham experiência e conhecimento em gerenciamento de gestações gêmeas e triplas no período intraparto. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez a recomendação de 2019 sobre cuidados intra-parto e como isso pode afetar a prática, consulte justificativa e impacto .


Agenda de consultas pré-natais especializadas

A agenda de consultas especializadas também é mostrada como parte de um recurso de assistência pré-natal de gravidez múltipla produzido pela Twins Trust e endossado pela NICE.


Gravidez gêmea diamniótica dicoriônica

1.3.7Ofereça às mulheres com gravidez gemelar diamniótica dicoriônica descomplicada pelo menos 8 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.


  1. Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 20, 24, 28, 32 e 36 semanas.

  2. Ofereça compromissos adicionais sem digitalizações às 16 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]


Gravidez gêmea diamniótica monocoriônica

1.3.8Ofereça às mulheres com gravidez gemelar diamniótica monocoriônica descomplicada pelo menos 11 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.


  1. Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 , 32 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]


Gravidez trianniótica tripla (tricoriônica, dicoriônica ou monocoriônica)

1.3.9Ofereça às mulheres com gravidez triplicada trianniótica tricoriônica descomplicada pelo menos 9 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 2 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.


  1. Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 20, 24, 26, 28, 30, 32 e 34 semanas.

  2. Ofereça um compromisso adicional sem uma verificação às 16 semanas. [2011 , alterado em 2019]

1.3.10Ofereça às mulheres com gravidez trianniótica dicoriônica ou trianniótica monocoriônica pelo menos 11 consultas pré-natais com um profissional de saúde da equipe principal. Pelo menos 5 dessas consultas devem ser realizadas com o obstetra especialista.


  1. Combine compromissos com digitalizações quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2 semanas a 14 +1 semanas) e depois em gestações estimadas de 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 30 , 32 e 34 semanas. [2011, alterado em 2019]


Gestações gemelares e trigêmeos com um amnion compartilhado

1.3.11Ofereça às mulheres com uma gravidez gemelar ou tripla, que envolvam um cuidado compartilhado com um ânion, de um consultor de um centro de medicina fetal de nível terciário (ver recomendação 1.7.1 ). [2011]


1.4 Complicações fetais


Informações sobre a triagem

1.4.1Um profissional de saúde com experiência em cuidar de mulheres com gestações com gêmeos e trigêmeos deve oferecer informações e aconselhamento às mulheres antes e após cada teste de triagem. [2011]

1.4.2Informar as mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla sobre a complexidade das decisões que possam ser necessárias, dependendo dos resultados da triagem, incluindo diferentes opções de acordo com a corionicidade e a amnionicidade da gravidez. [2011, alterado em 2019]


Triagem de condições cromossômicas


Gravidez gêmea

1.4.3Ofereça às mulheres com uma gravidez gemelar informações e triagem para a síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau, conforme descrito no programa de rastreamento de anomalias fetais do NHS (FASP). [2019]


Gravidez tripla

1.4.4Antes de oferecer a triagem para a síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau, forneça às mulheres com uma gravidez trigêmea informações sobre:


  1. a maior probabilidade de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau na gravidez tripla

  2. as diferentes opções de triagem

  3. o aumento da taxa de falsos positivos nos testes de triagem na gravidez tripla

  4. maior probabilidade de receberem testes invasivos

  5. maior probabilidade de complicações de testes invasivos

  6. os riscos físicos e implicações psicológicas a curto e longo prazo relacionados à redução fetal seletiva. [2011, alterado em 2019]

1.4.5Os profissionais de saúde que pesquisam a síndrome de Down, a síndrome de Edwards e a síndrome de Patau na gravidez com trigêmeos tricoriônicos devem:


  1. mapear as posições fetais

  2. use a translucência nucal e a idade materna para rastrear a síndrome de Down, a síndrome de Edwards e a síndrome de Patau quando o comprimento da garupa-coroa mede de 45,0 mm a 84,0 mm (aproximadamente 11 + 2  semanas a 14 +1  semanas)

  3. calcular a chance de síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau para cada feto. [2011, alterado em 2019]

1.4.6Encaminhe as mulheres com uma gravidez trigonométrica dicoriônica e monocoriônica que desejam fazer a triagem da síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau a um centro de medicina fetal de nível terciário. [2019]

1.4.7Não use a triagem sérica do segundo trimestre para a síndrome de Down em gestações triplas. [2011, alterado em 2019]


Encaminhamento após triagem

1.4.8Encaminhe mulheres com qualquer tipo de gravidez tripla com maior chance de síndrome de Down, síndrome de Edwards ou síndrome de Patau (use um limiar de 1 em 150 a termo) a um especialista em medicina fetal em um centro de medicina fetal de nível terciário . [2011, alterado em 2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a triagem da síndrome de Down, síndrome de Edwards e síndrome de Patau e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto .


Triagem de anormalidades estruturais

1.4.9Oferecer rastreamento para anormalidades estruturais (como anormalidades cardíacas) em gestações com gêmeos e trigêmeos, como no pré-natal de rotina; consulte as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas e o programa de triagem de anomalias fetais do NHS . [2011]

1.4.10Considere agendar exames de ultrassom em gestações triplas e gêmeas com uma idade gestacional um pouco mais tarde do que nas gestações únicas e esteja ciente de que as varreduras levarão mais tempo para serem realizadas. [2011]

1.4.11Reserve 45 minutos para a verificação de anomalias em gestações gemelares e triplas (como recomendado pelo FASP). [2011]

1.4.12Reserve 30 minutos para exames de crescimento em gestações gemelares e triplas. [2011]


Triagem para parto prematuro

Veja também a seção 1.5 sobre a prevenção do parto prematuro.

1.4.13Explique às mulheres e seus familiares ou prestadores de cuidados (conforme o caso) que:


  1. elas têm um risco maior de parto prematuro espontâneo (consulte a seção 1.9 sobre o momento do nascimento) do que as mulheres com uma gravidez única e

  2. esse risco aumenta ainda mais se eles tiverem outros fatores de risco, como parto prematuro espontâneo em uma gravidez anterior. [2019]

1.4.14Não use o teste de fibronectina fetal sozinho para prever o risco de parto prematuro espontâneo na gravidez de gêmeos e trigêmeos. [2019]

1.4.15Não use o monitoramento da atividade uterina em casa para prever o risco de parto prematuro espontâneo na gravidez de gêmeos e trigêmeos. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a triagem para o parto prematuro (e por que eles não fizeram uma recomendação sobre a triagem do comprimento do colo do útero) e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto. .


Triagem para restrição do crescimento fetal e síndrome da transfusão feto-fetal no primeiro trimestre

1.4.16Não ofereça mulheres com rastreamento de gravidez gêmea ou tripla para restrição do crescimento fetal ou síndrome de transfusão feto-fetal no primeiro trimestre. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez essa recomendação de 2019 e como isso pode afetar a prática, consulte justificativa e impacto .


Monitoramento diagnóstico para restrição do crescimento fetal em gestações dicoriônicas de gêmeos e triglicérides

1.4.17Não use palpação abdominal ou medidas da altura da sínfise-fundo para monitorar a restrição do crescimento fetal em uma gravidez gêmea dicoriônica ou tripla tricoriônica. [2019]

1.4.18Em cada ultrassonografia de 24 semanas, ofereça às mulheres um diagnóstico dicoriônico de gêmeos tricíclicos ou trigêricos para monitoramento da discordância de peso fetal usando 2 ou mais parâmetros biométricos e níveis de líquido amniótico. Para avaliar os níveis de líquido amniótico, meça a bolsa vertical mais profunda (DVP) em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]

1.4.19Continue monitorando a discordância do peso fetal em intervalos que não excedam:


  1. 28 dias para mulheres com gravidez gêmea dicoriônica

  2. 14 dias para as mulheres com gravidez trigêrica tripla. [2019]

1.4.20Calcular e documentar a discordância estimada do peso fetal (EFW) para gêmeos dicoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (EFW feto maior – EFW feto menor) ÷ EFW feto maior

1.4.21Calcular e documentar a discordância EFW para trigêmeos tricoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (maior feto da EFW – menor feto da EFW) largest maior feto da EFW e (maior feto da EFW – feto médio da EFW) largest maior feto da EFW

1.4.22Aumente a monitoração diagnóstica no segundo e terceiro trimestres para pelo menos semanalmente e inclua avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, se:


  1. existe uma discordância EFW igual ou superior a 20% e / ou

  2. o EFW de qualquer um dos bebês está abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. [2019]

1.4.23Encaminhe mulheres com gravidez dicoriônica ou trigêmeo tricoriônico a um centro de medicina fetal de nível terciário, se houver uma discordância no EFW de 25% ou mais e o EFW de qualquer um dos bebês estiver abaixo do 10o percentil para a idade gestacional, porque isso é clinicamente importante indicador de restrição seletiva de crescimento fetal. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre monitoramento diagnóstico para restrição do crescimento fetal em gestações dicoriônicas gêmeas e trigêmeos tricoriônicos, e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto .


Monitoramento diagnóstico para complicações da monocorionicidade na gravidez de gêmeos e trigêmeos

Uma gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos é aquela em que qualquer bebê compartilha uma placenta e uma membrana coriônica (externa). Isso inclui gêmeos monocoriônicos e trigêmeos dicoriônicos e monocoriônicos.

1.4.24Ofereça às mulheres o monitoramento simultâneo da síndrome da transfusão feto-fetal, restrição do crescimento fetal e sequência de policitemiaemia de anemia gêmea em estágio avançado (TAPS) em todas as avaliações por ultrassom para monitorar efetivamente todas as complicações da monocorionicidade. Explique que a probabilidade relativa de cada complicação muda com o avanço da gestação, mas que todas elas podem ocorrer em qualquer idade gestacional. [2019]


Síndrome transfusional feto-fetal

1.4.25Oferecer monitoramento diagnóstico para a síndrome de transfusão feto-fetal a mulheres com gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos. Monitorar com ultra-som a cada 14 dias, de 16 semanas até o nascimento. [2019]

1.4.26Use a avaliação por ultrassom, com uma membrana amniótica visível na imagem de medição, para monitorar a síndrome de transfusão feto-fetal. Meça a profundidade da DVP do líquido amniótico em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]

1.4.27Aumente a frequência do monitoramento diagnóstico da síndrome de transfusão feto-fetal no segundo e terceiro trimestre da mulher para pelo menos semanalmente se houver preocupações sobre diferenças entre o nível de líquido amniótico dos bebês (uma diferença na profundidade da DVP de 4 cm ou mais ) Inclua avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical para cada bebê. [2019]

1.4.28Encaminhe a mulher a um centro de medicina fetal de nível terciário se for diagnosticada síndrome da transfusão feto-fetal, com base no seguinte:


  1. o saco amniótico de um bebê tem uma profundidade de DVP menor que 2 cm e

  2. o saco amniótico de outro bebê tem uma profundidade de DVP de:


  1. 8 cm antes de 20 +0  semanas de gravidez ou

  2. mais de 10 cm a partir de 20 +0  semanas. [2019]

1.4.29Encaminhe a mulher ao seu obstetra especialista nomeado para gravidez múltipla no segundo ou terceiro trimestre para avaliação e monitoramento adicionais se:


  1. o saco amniótico de um bebê tem uma profundidade de DVP na faixa normal e

  2. o saco amniótico de outro bebê tem uma profundidade de DVP de:


  1. menos de 2 cm ou

  2. 8 cm ou mais. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre monitoramento diagnóstico para complicações da monocorionicidade, incluindo a síndrome da transfusão feto-fetal, e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto .


Restrição do crescimento fetal na gravidez monocoriônica

1.4.30Não use palpação abdominal ou medidas da altura da sínfise-fundo para monitorar a restrição do crescimento fetal em mulheres com uma gravidez gêmea ou trigêmea monocoriônica. [2019]

1.4.31Em cada ultrassonografia a partir de 16 semanas, ofereça às mulheres com um diagnóstico de gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos, para discordância de peso fetal, usando 2 ou mais parâmetros biométricos (além da avaliação do nível de líquido amniótico). Para avaliar os níveis de líquido amniótico, meça a DVP em ambos os lados da membrana amniótica. [2019]

1.4.32Continue monitorando as mulheres com gravidez gêmea ou tripla monochoriônica quanto à discordância do peso fetal em intervalos que não devem exceder 14 dias. [2019]

1.4.33Calcular e documentar a discordância de EFW em gêmeos monocoriônicos usando a fórmula abaixo [2019] : (EFW feto maior – feto menor EFW) ÷ feto maior EFW

1.4.34O obstetra especialista nomeado deve revisar os pesos fetais estimados dos trigêmeos dicoriônicos e monocoriônicos e calcular a discordância da EFW com base no entendimento das implicações da corionicidade. [2019]

1.4.35Aumente a monitoração diagnóstica no segundo e terceiro trimestres para pelo menos semanalmente e inclua a avaliação doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, se:


  1. existe uma discordância EFW igual ou superior a 20% e / ou

  2. o EFW de qualquer um dos bebês está abaixo do 10º percentil para a idade gestacional. [2019]

1.4.36Encaminhe as mulheres com gravidez monocoriônica de gêmeos ou trigêmeos a um centro de medicina fetal de nível terciário, se houver uma discordância do EFW de 25% ou mais e o EFW de qualquer um dos bebês estiver abaixo do 10º percentil para a idade gestacional, porque esta é uma indicador clinicamente importante de restrição seletiva de crescimento fetal. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento diagnóstico da restrição do crescimento fetal na gravidez monocoriônica e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto .


Sequência de policitemia de anemia gêmea

1.4.37Oferecer monitoramento semanal por ultrassom para TAPS a partir de 16 semanas de gravidez usando o pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (MCA-PSV) a mulheres cujas gestações são complicadas por:


  1. síndrome transfusional feto-fetal tratada com laser fetoscópico ou com

  2. restrição seletiva de crescimento fetal (definida por uma discordância de EFW de 25% ou mais e um EFW de qualquer bebê abaixo do 10º percentil para a idade gestacional). [2019]

1.4.38Para mulheres com gravidez monocoriônica, com uma das seguintes características:


  1. comprometimento cardiovascular (como hidropisia fetal ou cardiomegalia) ou

  2. polidrâmnio isolado inexplicado ou

  3. a artéria umbilical anormal realiza medições de MCA-PSV por ultrassom para ajudar a detectar TAPS em estágio avançado e solicita orientação médica imediatamente a um especialista em medicina fetal de nível superior. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento diagnóstico do TAPS e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto .


1.5 Prevenção do parto prematuro

O comitê não fez nenhuma recomendação sobre progesterona vaginal para prevenir o parto prematuro em gestações gemelares por causa de evidências emergentes nessa área (ver justificativa e impacto ) O NICE realizará uma atualização excepcional com base nas novas evidências quando estiver disponível.

1.5.1Não ofereça progesterona intramuscular para prevenir o parto prematuro espontâneo em mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]

1.5.2Não ofereça as seguintes intervenções (isoladamente ou em combinação) rotineiramente para evitar o parto prematuro espontâneo em mulheres com gravidez gêmea ou tripla:


  1. pessário árabe

  2. descanso de cama

  3. cerclagem cervical

  4. tocolíticos orais. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre a prevenção do parto prematuro (e por que eles não fizeram uma recomendação sobre progesterona vaginal) e como eles podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto .


Corticosteróides

1.5.3Informe as mulheres com gravidez gêmea ou tripla sobre o risco aumentado de parto prematuro (consulte a recomendação 1.4.13 ) e sobre os benefícios dos corticosteróides direcionados. [2011]

1.5.4Não use corticosteróides únicos ou múltiplos não rotulados (de rotina) na gravidez de gêmeos ou trigêmeos. Informar as mulheres de que não há benefício no uso não direcionado de corticosteróides. [2011]


1.6 Complicações maternas


Hipertensão

1.6.1Meça a pressão arterial e teste a urina para verificar a presença de distúrbios hipertensivos em cada consulta pré-natal em uma gravidez de gêmeos e trigêmeos, de acordo com as diretrizes da NICE sobre cuidados pré – natais para gestações não complicadas . [2011]

1.6.2Aconselhe as mulheres com gravidez gêmea ou tripla a tomar aspirina em baixa dose 1 ] diariamente, de 12 semanas até o nascimento dos bebês, se tiverem 2 ou mais dos fatores de risco especificados nas diretrizes da NICE sobre hipertensão durante a gravidez . [2011, alterado em 2019]


1.7 Indicações para encaminhamento a um centro de medicina fetal de nível terciário

1.7.1Busque a opinião de um consultor de um centro de medicina fetal de nível terciário para:


  1. gestações com um amnion compartilhado:


  1. gêmeos monoamnióticos monocoriônicos

  2. trigêmeos diamnióticos dicoriônicos

  3. trigêmeos diamnióticos monocoriônicos

  4. trigêmeos monoamnióticos monocoriônicos

  5. gestações complicadas por um dos seguintes:


  1. discordância de peso fetal (igual ou superior a 25%) e EFW de qualquer um dos bebês abaixo do décimo centil para a idade gestacional

  2. anomalia fetal (estrutural ou cromossômica)

  3. morte fetal discordante

  4. síndrome transfusional feto-fetal

  5. sequência de perfusão arterial reversa dupla (TRAP)

  6. gêmeos ou trigêmeos unidos

  7. suspeita de TAPS (ver recomendações 1.4.37 e 1.4.38 ). [2011, alterado em 2019]


1.8 Planejando o nascimento: informações e apoio

1.8.1A partir das 24 semanas de gravidez de gêmeos ou trigêmeos, discuta com a mulher (e seus familiares ou prestadores de cuidados, conforme o caso) seus planos e desejos para o nascimento de seus bebês. Forneça informações personalizadas para a gravidez de cada mulher, levando em consideração suas necessidades e preferências. Revise essas conversas sempre que indicado clinicamente e sempre que a mulher quiser. [2019]

1.8.2Garantir que o seguinte foi discutido até 28 semanas, o mais tardar:


  1. local de nascimento e a possível necessidade de transferência em caso de parto prematuro

  2. tempo e possíveis modos de nascimento

  3. analgesia durante o trabalho de parto (ou cesariana)

  4. monitorização cardíaca fetal intraparto

  5. gestão da terceira etapa do trabalho. [2019]

1.8.3Siga as diretrizes da NICE sobre a experiência do paciente nos serviços adultos do NHS para saber como fornecer informações e se comunicar com as mulheres, suas famílias e prestadores de cuidados. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o planejamento do nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte a justificativa e o impacto .


1.9 Momento do nascimento


Informação pré-natal para mulheres

1.9.1Explique às mulheres com uma gravidez gemelar que cerca de 60 em 100 gestações gemelares resultam em nascimento espontâneo antes das 37 semanas. [2019]

1.9.2Explique às mulheres com gravidez tripla que cerca de 75 em 100 gestações triplas resultam em nascimento espontâneo antes das 35 semanas. [2019]

1.9.3Explique às mulheres com uma gravidez gêmea ou tripla que o nascimento prematuro espontâneo e o nascimento prematuro planejado estão associados a um risco aumentado de admissão em uma unidade neonatal. [2019]

1.9.4Explique às mulheres com uma gravidez gêmea diamniótica dicoriônica não complicada que:


  1. o nascimento planejado a partir de 37 +0  semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves e

  2. continuar a gravidez além de 37 +6  semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.5Explique às mulheres com uma gravidez gêmea diamniótica monocoriônica não complicada que:


  1. o nascimento planejado a partir de 36 +0 semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves e

  2. continuar a gravidez além de 36 +6 semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.6Explique às mulheres com uma gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica não complicada que o parto planejado entre 32 +0 e 33 +6  semanas não parece estar associado a um risco aumentado de resultados adversos neonatais graves. Explique também que:


  1. esses bebês geralmente precisam ser admitidos na unidade neonatal e têm um risco aumentado de problemas respiratórios

  2. continuar a gravidez além de 33 +6  semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.7Explique às mulheres com uma gravidez trianniótica tricianiônica ou trianniótica tricoriônica não complicada que continuar a gravidez além de 35 +6  semanas aumenta o risco de morte fetal. [2019]

1.9.8Explique às mulheres com uma gravidez tripla monocianiônica trianniótica ou uma gravidez tripla que envolve uma amnião compartilhada que o momento do nascimento será decidido e discutido com cada mulher individualmente. [2019]


Quando oferecer o parto planejado

1.9.9Ofereça o parto planejado às 37 semanas a mulheres com gravidez gêmea diamniótica dicoriônica não complicada. [2019]

1.9.10Ofereça o nascimento planejado da seguinte forma, após a consideração de um curso de corticosteroides pré-natais (consulte a seção sobre corticosteróides maternos na diretriz da NICE sobre parto prematuro e nascimento):


  1. às 36 semanas para mulheres com gravidez gemelar diamniótica monocoriônica não complicada

  2. entre 32 +0 e 33 +6  semanas para mulheres com gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica não complicada

  3. às 35 semanas para mulheres com gravidez trianniótica tricoriônica ou trianniótica tricoriônica não complicada. [2019]

1.9.11Ofereça uma avaliação individual para determinar o momento do parto planejado em mulheres com uma das seguintes opções:


  1. uma gravidez complicada de gêmeos ou trigêmeos

  2. uma gravidez trigonométrica trianniótica monocoriônica

  3. uma gravidez tripla que envolve um amnion compartilhado. [2019]

1.9.12Para as mulheres que recusam o parto planejado no momento recomendado nas recomendações 1.9.9 e 1.9.10, faça consultas semanais com o obstetra especialista. Em cada consulta, ofereça uma ultra-sonografia e realize avaliações do nível de líquido amniótico e doppler do fluxo da artéria umbilical de cada bebê, além das varreduras quinzenais de crescimento fetal. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o momento do nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto .


1,10 Modo de nascimento


Gravidez gemelar: diamniótico dicoriônico ou diamniótico monocoriônico

1.10.1Explique às mulheres com uma gravidez gemelar descomplicada que planejam seu modo de nascimento que o parto vaginal planejado e a cesariana planejada são escolhas seguras para elas e seus bebês, se todas as opções a seguir se aplicarem:


  1. a gravidez continua sem complicações e progrediu além de 32 semanas

  2. não há contra-indicações obstétricas ao parto

  3. o primeiro bebê está em uma apresentação cefálica (de cabeça para baixo)

  4. não há discordância significativa de tamanho entre os gêmeos. [2019]

1.10.2Explique às mulheres com uma gravidez gemelar não complicada que, para as mulheres que dão à luz após 32 semanas (consulte a recomendação 1.10.1):


  1. mais de um terço das mulheres que planejam um parto vaginal passa por uma cesariana

  2. quase todas as mulheres que planejam uma cesariana têm uma, mas algumas mulheres têm um parto vaginal antes que a cesariana possa ser realizada

  3. um pequeno número de mulheres que planejam um parto vaginal precisará de uma cesariana de emergência para dar à luz o segundo gêmeo após o nascimento vaginal do primeiro gêmeo. [2019]

1.10.3Ofereça cesariana a mulheres se o primeiro gêmeo não for cefálico no momento do nascimento planejado. [2019]

1.10.4Ofereça cesariana a mulheres em trabalho de parto prematuro estabelecido entre 26 e 32 semanas, se o primeiro gêmeo não for cefálico. [2019]

1.10.5Ofereça uma avaliação individualizada do modo de nascimento às mulheres em suspeita, diagnóstico ou parto prematuro estabelecido antes de 26 semanas. Leve em consideração os riscos da cesariana (consulte as diretrizes da NICE sobre parto prematuro e parto ) e a chance de sobrevivência dos bebês. [2019]


Gravidez gêmea: monoamniótico monocoriônico

1.10.6Ofereça uma cesariana para mulheres com gravidez gemelar monoamniótica monocoriônica:


  1. no momento do nascimento planejado (entre 32 +0 e 33 +6  semanas) ou

  2. após o diagnóstico de qualquer complicação na gravidez que exija parto ou parto mais cedo

  3. se ela estiver em trabalho de parto prematuro estabelecido, e a idade gestacional sugerir que existe uma chance razoável de sobrevivência dos bebês (a menos que o primeiro gêmeo esteja próximo do parto vaginal e um obstetra sênior aconselhe a continuação do parto vaginal). [2019]


Gravidez tripla

1.10.7Ofereça uma cesariana para mulheres com gravidez tripla:


  1. no momento do nascimento planejado (35 semanas) ou

  2. após o diagnóstico de qualquer complicação na gravidez que exija parto ou parto mais cedo

  3. se ela estiver em trabalho de parto prematuro estabelecido, e a idade gestacional sugerir que existe uma chance razoável de sobrevivência dos bebês. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o modo de nascimento e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto .


1.11 Monitoramento fetal durante o trabalho de parto na gravidez gemelar


Informação pré-natal para mulheres

1.11.1 Após28 semanas de gravidez, discuta a cardiotocografia contínua com mulheres com uma gravidez gemelar e seus familiares ou prestadores de cuidados (conforme o caso) e trate de quaisquer preocupações. Explique que as recomendações sobre cardiotocografia são baseadas em evidências de mulheres com uma gravidez única porque há uma falta de evidências específicas para a gravidez de gêmeos ou bebês prematuros. [2019]

1.11.2Explique à mulher que a cardiotocografia contínua é usada para monitorar os batimentos cardíacos dos bebês e suas contrações trabalhistas, e que:


  1. permite o monitoramento simultâneo de ambos os bebês

  2. pode restringir sua mobilidade

  3. traços normais mostram que os bebês estão lidando bem com o trabalho de parto; se os traços não forem normais, haverá menos certeza sobre a condição dos bebês

  4. é normal observar alterações no padrão da frequência cardíaca fetal durante o trabalho de parto e isso não significa necessariamente que há um problema

  5. as descobertas do cardiotocógrafo são usadas para ajudar a tomar decisões durante o trabalho de parto e nascimento, mas elas também serão baseadas em seus desejos, sua condição e a de seus bebês. [2019]


Monitoramento intraparto

1.11.3Ofereça cardiotocografia contínua a mulheres com uma gravidez gemelar que estejam em trabalho de parto estabelecido e tenham mais de 26 semanas de gravidez. [2019]

1.11.4Realize uma ultra-sonografia portátil quando o parto estabelecido começar, para confirmar qual gêmeo é qual, a apresentação de cada gêmeo e para localizar os corações fetais. [2019]

1.11.5Não ofereça ausculta intermitente a mulheres com uma gravidez gemelar que estejam em trabalho de parto estabelecido e tenham mais de 26 semanas de gravidez. [2019]

1.11.6Para as mulheres entre 23 0 e 25 +6 semanas de gravidez que estão em trabalho de parto estabelecido, envolvem um obstetra sênior em discussões com a mulher e os membros da família dela ou cuidadores sobre como monitorar os batimentos cardíacos fetais. [2019]

1.11.7Ao realizar cardiotocografia:


  1. use monitores de cardiotocografia de canal duplo para permitir o monitoramento simultâneo de ambos os corações fetais

  2. documento no cardiotocógrafo e nos registros clínicos a que pertence o traço de cardiotocografia a que bebê

  3. monitorar eletronicamente o pulso materno e exibi-lo simultaneamente no mesmo traço de cardiotocografia. [2019]

1.11.8Considere separar as frequências cardíacas fetais em 20 batimentos / minuto, se houver dificuldade em diferenciar entre elas. [2019]

1.11.9Classifique e interprete a cardiotocografia de acordo com a tabela 10 da diretriz do NICE sobre atendimento intraparto de mulheres e bebês saudáveis, levando em consideração que:


  1. a gravidez gemelar deve ser considerada um fator de risco clínico fetal ao classificar um traço de cardiotocografia como ‘anormal’ versus ‘não tranquilizador’

  2. a estimulação do couro cabeludo fetal não deve ser realizada na gravidez gemelar para obter segurança após um traço de cardiotocografia categorizado como ‘patológico’. [2019]


Revendo cardiotocografia

1.11.10Realize avaliações sistemáticas de ambos os cardiotocógrafos pelo menos a cada hora e com maior frequência se houver preocupações. [2019]

1.11.11Em cada avaliação sistemática, documente qual vestígio de cardiotocografia pertence a qual bebê. [2019]

1.11.12Esteja ciente da possibilidade de monitorar o mesmo bebê duas vezes. Em cada revisão de cardiotocografia, verifique se a sincronicidade gêmea não está ocorrendo. [2019]


Gestão baseada em cardiotocografia

Para definições dos traços de cardiotocografia ‘suspeitos’ e ‘patológicos’, consulte a tabela 11 da diretriz da NICE sobre cuidados intraparto para mulheres e bebês saudáveis.

1.11.13 Se o monitoramento abdominal for malsucedido ou houver preocupações sobre a sincronicidade dos corações fetais:


  1. envolver um obstetra sênior e parteira sênior

  2. aplique um eletrodo de couro cabeludo fetal ao primeiro bebê (somente após 34 semanas e se não houver contra-indicações) enquanto continua o monitoramento abdominal do segundo bebê

  3. realizar uma ecografia ao lado da cama para confirmar as frequências cardíacas fetais

  4. se o monitoramento continuar insatisfatório, considere uma cesariana. [2019]

1.11.14Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘suspeito’ no primeiro bebê durante o parto estabelecido:


  1. envolver o obstetra sênior e a parteira sênior

  2. corrija quaisquer causas reversíveis

  3. aplique um eletrodo no couro cabeludo fetal ao primeiro bebê (somente após 34 semanas e se não houver contra-indicações) enquanto continua o monitoramento abdominal do segundo bebê. [2019]

1.11.15Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘patológico’ no primeiro bebê durante o parto estabelecido:


  1. envolver o obstetra sênior e a parteira sênior

  2. discuta com a mulher e seus familiares ou cuidadores o possível uso da amostra de sangue fetal do primeiro bebê a partir de 34 semanas, se os benefícios provavelmente superam os riscos potenciais. [2019]

1.11.16Ao oferecer amostragem de sangue fetal na gravidez de gêmeos, discuta com a mulher e seus familiares ou cuidadores que, se uma amostra de sangue não puder ser obtida, é provável que ela precise de uma cesariana. [2019]

1.11.17Se os resultados da amostragem de sangue fetal não estiverem disponíveis dentro de 20 minutos ou a amostragem de sangue fetal estiver contra-indicada, ofereça uma cesariana imediata às mulheres com uma gravidez gêmea. [2019]

1.11.18Se o traço do cardiotocógrafo for classificado como ‘patológico’ no primeiro bebê durante o segundo estágio do trabalho de parto:


  1. envolver o obstetra sênior e a parteira sênior

  2. avaliar se um parto vaginal assistido é uma opção

  3. se o parto vaginal não for uma opção ou não puder ser alcançado em 20 minutos, ofereça uma cesariana imediata. [2019]

1.11.19Se o traço cardiotocográfico do segundo bebê for classificado como ‘suspeito’ ou ‘patológico’ durante o parto estabelecido antes do nascimento do primeiro bebê:


  1. envolver o obstetra sênior e a parteira sênior

  2. se o parto vaginal do segundo bebê não puder ser alcançado em 20 minutos, discuta a realização de uma cesariana com a mulher e seus familiares ou prestadores de cuidados. [2019]

1.11.20Após o nascimento do primeiro bebê:


  1. continuar monitorando o segundo bebê usando cardiotocografia

  2. se houver cardiotocografia “suspeita” ou “patológica” e o parto vaginal não puder ser alcançado em 20 minutos, discuta a realização de uma cesariana com a mulher e seus familiares ou prestadores de cuidados. [2019]

1.11.21Após o nascimento dos dois bebês, considere prender duas vezes o cordão umbilical para permitir a coleta de amostras de gases no sangue do cordão umbilical. Verifique se as amostras estão rotuladas corretamente para cada bebê. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o monitoramento fetal durante o trabalho de parto e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto .


1,12 Analgesia

1.12.1Discuta opções de analgesia e anestesia com mulheres (e seus familiares ou prestadores de cuidados, conforme o caso), estejam planejando um parto vaginal ou cesariana. Certifique-se de que essa discussão ocorra até 28 semanas, o mais tardar. [2019]

1.12.2Ofereça uma epidural a mulheres com gravidez gêmea ou tripla que optarem por um parto vaginal. Explique que é provável que:


  1. melhorar a chance de sucesso e o momento ideal do parto vaginal assistido de todos os bebês

  2. permitir um parto mais rápido por cesariana de emergência, se necessário. [2019]

1.12.3Ofereça anestesia regional a mulheres com gravidez gêmea ou tripla que estejam fazendo cesariana. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre analgesia e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto .


1,13 Gerenciando o terceiro estágio do trabalho


Avaliando risco

1.13.1Comece a avaliar o risco de hemorragia pós-parto em mulheres com gravidez gêmea ou tripla no período pré-natal e continue durante o trabalho de parto e no terceiro estágio (consulte a seção sobre fatores de risco para hemorragia pós-parto na diretriz da NICE sobre cuidados intraparto para mulheres saudáveis ??e bebês). [2019]

1.13.2Ofereça a cada mulher uma avaliação individualizada de seu risco de hemorragia pós-parto e explique que a gravidez múltipla é um fator de risco para aumento da perda de sangue no parto. [2019]


Gestão

1.13.3Com 28 semanas de gravidez, discuta as opções para gerenciar o terceiro estágio do trabalho de parto com mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]

1.13.4Não ofereça tratamento fisiológico do terceiro estágio para mulheres com gravidez gêmea ou tripla. [2019]

1.13.5Oferecer às mulheres com gravidez gêmea ou tripla um gerenciamento ativo do terceiro estágio . Explique que está associado a um menor risco de hemorragia pós-parto e / ou transfusão de sangue. [2019]

1.13.6Considere o manejo ativo do terceiro estágio com uterotônicos adicionais para mulheres com 1 ou mais fatores de risco (além de uma gravidez gemelar ou trigêmea) para hemorragia pós-parto. [2019]


Transfusão de sangue

1.13.7Com 28 semanas de gravidez, discuta com as mulheres com gravidez gêmea ou tripla a necessidade potencial de transfusão de sangue, incluindo a necessidade de acesso intravenoso. Documente esta discussão nas anotações da mulher. [2019]

1.13.8No início do trabalho de parto estabelecido em mulheres com uma gravidez gemelar ou tripla:


  1. garantir que o acesso intravenoso esteja disponível para que transfusão de sangue imediata e líquidos intravenosos possam ser administrados, se necessário

  2. tirar uma amostra de sangue materno para um hemograma completo e grupo e salvar . [2019]

1.13.9Certifique-se de que a transfusão de sangue apropriada esteja disponível para administração urgente. [2019]

Para descobrir por que o comitê fez as recomendações de 2019 sobre o gerenciamento do terceiro estágio do trabalho e como elas podem afetar a prática, consulte justificativa e impacto .


Termos usados ??nesta diretriz


Gerenciamento ativo da terceira etapa

Em um parto vaginal, o manejo ativo consiste em 10 UI de ocitocina por injeção intramuscular imediatamente após o nascimento do último bebê e antes de o cordão ser preso e cortado. Em uma cesariana, consiste em 5 UI de ocitocina por injeção intravenosa imediatamente após o nascimento do último bebê e antes de o cordão ser preso e cortado.


Amnionicidade

O número de amnions (membranas internas) que envolvem bebês em uma gravidez múltipla. As gestações com 1 amnion (para que todos os bebês compartilhem um saco amniótico) são descritas como monoamnióticas; gravidezes com 2 amnions são diamniotic; e gravidezes com 3 amnions são triannióticas. Veja também a caixa 1 .


Corionicidade

O número de membranas coriônicas (externas) que cercam os bebês em uma gravidez múltipla. Se houver apenas 1 membrana, a gravidez é descrita como monocoriônica; se houver 2, a gravidez é dicoriônica; e se houver 3, a gravidez é tricoriônica. Gestações gêmeas monocoriônicas e trigêmeos monocoriônicas ou dicoriônicas trazem riscos mais altos porque os bebês compartilham uma placenta. Veja também a caixa 1 .


Síndrome transfusional feto-fetal

A síndrome de transfusão feto-fetal (STF) ocorre quando o sangue se move de um bebê para outro. O bebê que perde o sangue é chamado de doador e o bebê que recebe o sangue é chamado de destinatário. A síndrome da transfusão feto-fetal é uma complicação de gestações múltiplas monocoriônicas decorrentes da circulação placentária compartilhada. Também é conhecida como síndrome de transfusão de gêmeos para gêmeos em gestações gemelares.


Agrupe e salve

Este é um processo de amostragem de sangue. Consiste em um grupo sanguíneo e uma triagem de anticorpos para determinar o grupo sanguíneo da mulher e se ela possui anticorpos atípicos para células vermelhas no sangue. Se houver anticorpos atípicos, o laboratório fará um trabalho adicional para identificá-los. Isso permitirá que o sangue seja emitido em uma emergência muito rapidamente.


Obstetra especialista

Um obstetra com especial interesse, experiência e conhecimento em lidar com gravidez múltipla e que trabalha regularmente com mulheres com gravidez múltipla.


Centro de medicina fetal de nível terciário

Um centro regional especializado em medicina fetal (ou supra-regional) que possui uma equipe multidisciplinar com experiência e infraestrutura para avaliar e gerenciar gestações complicadas de gêmeos e trigêmeos. Isso inclui o fornecimento de intervenções ou terapias fetais complexas, por exemplo, ablação a laser fetoscópica para a síndrome de transfusão feto-fetal; e interrupção seletiva da gravidez usando técnicas como oclusão do cordão fetoscópico ou ablação por radiofreqüência.


Sequências de policitemia de anemia gêmea

As seqüências de policitemia de anemia gêmea (TAPS) são uma complicação que afeta as gestações monocoriônicas de gêmeos ou tripletos. É uma forma rara e crônica de transfusão feto-fetal causada pela união de vasos sangüíneos finos que conectam as circulações fetais na placenta. Apresenta-se quando há contagens desiguais de sangue entre os gêmeos no útero. Quando o TAPS ocorre, o gêmeo receptor corre o risco de aumentar sucessivamente o hemograma, chamado policitemia, e o gêmeo doador, por perda progressiva de sangue ou anemia. O TAPS ocorre sem as diferenças nos níveis de fluidos amnióticos entre os fetos (poli-hidrâmnio-oligo-hidrâmnio), geralmente observados no FFTS.



1 ] No momento da publicação (setembro de 2019), a aspirina não possuía uma autorização de comercialização no Reino Unido para esta indicação. O prescritor deve seguir as orientações profissionais relevantes, assumindo total responsabilidade pela decisão. O consentimento informado deve ser obtido e documentado. Consulte as orientações de Prescrição do Conselho Médico Geral : prescrição de medicamentos não licenciados para obter mais informações.

Disponível na íntegra em: 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0047714/

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