• Glaucius Nascimento

Descolamento prematuro de placenta

Atualizado: Fev 17

O que toda gestante precisa saber e fazer sobre descolamento prematuro da placenta?

Glaucius Nascimento em 1 de janeiro de 2021

  1. O descolamento prematuro da placenta conceitua-se como a separação da placenta da parede uterina, levando muitas vezes a algum grau de sangramento genital, geralmente no terceiro trimestre.

  2. Este sangramento pode ser leve ou discreto, moderado e acentuado.

  3. Um sangramento leve mancha o absorvente (ou a vestimenta íntima) enquanto o grave, preenche todo o absorvente.

  4. O descolamento oculto da placenta, quando não há nenhum tipo de sangramento é caracterizado por dores no local da implantação placentária, que muitas vezes pode confundir com dores epigátricas e hipocôndrio direito e esquerdo, apresentando como diagnósticos diferenciais gastrite, colecistite e litíase urinária.

  5. Pacientes portadoras das formas mais graves de sangramento (moderado e intenso) devem se comunicar imediatamente ao médico obstetra assistente e procurar imediatamente uma maternidade. Não se deve esperar pelo médico assistente, ao contrário deve-se agilizar o parto. 

  6. Na suspeita de DPP, considera-se o conduta que é ultimar o parto

  7. Em relação ao tipo de parto, há uma chance muito maior de o porto ser uma cesariana de emergência e quando a equipe médica e de enfermagem agem de maneira rápida e eficiente os resultados maternos e perinatais são melhores

  8. Parto normal pode ser realizado se a previsão do parto ocorrer em torno de 20 minutos

  9. A ultrassonografia pouco ajuda, pode atrapalhar: o diagnóstico é iminentemente clínico

  10. Não existe clampeamento tardio do cordão no DPP, a cesariana deve ser realizada de maneira ágil para que o sangramento periparto seja minimizado, bem como a necessidade de hemotransfusão

  11. Alguns casos podem evoluir com óbito fetal, necessidade de hemotransfusão, histerectomia e distúrbio de coagulação, daí porque a sensibilização pela procura rápida pelo serviço de saúde, bem como pela agilidade das pelos profissionais de saúde

  12. Nos casos de DPP com distúrbio de coagulação, vale a pena no momento oportuno a investigação de trombofilia

  13. Há 10 anos, minha esposa teve um quadro de DPP oculto, morte fetal e distúrbio de coagulação (CIVD) com necessidade de inúmeras transfusões. Perdi meu filho Mateus para um DPP oculto, mas não desisti de continuar lutando. Posteriormente descobrimos que ela é portadora de trombofilia. Depois do DPP, engravidou duas vezes e hoje sou pai de Allana, João Pedro e Miguel. Valeu a pena demais, não sinto mais nenhuma dor e hoje ajudo inúmeros casais a realizarem o sonho da maternidade, principalmente aqueles que passaram por desfechos maternos e perinatais negativos.

  14. Há dois dias, numa cesariana de emergência, uma paciente minha apresentou DPP grave e graças a Deus e a uma equipe médica e de enfermagem célere, não tivemos nenhum desfecho materno ou perinatal negativo.


Alguma imagens sobre Descolamento Prematuro da Placenta

Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/premature+separation+of+the+placenta

Figura A demonstrando um DPP moderado oculto

Figura B demonstrando um DPP leve com sangramento genital

Figura C demonstrando um DPP grave oculto

Fonte: https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/premature+separation+of+the+placenta

Da esquerda pra direita, imagem 1 evidencia separação parcial da placenta com a parede uterina, leve e oculta (DPP leve oculto); imagem 2 um DPP com sangramento leve a moderado e a imagem 3 um DPP oculto grave com sepração total da massa placentária da parede uterina.

Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/10368981/

Macroscopia de um hematoma retroplacentário

Fonte: https://radiopaedia.org/cases/placental-abruption

Imagem ultrassonográfica de um hematoma retroplacentário


Descolamento da placenta

Pamela Schmidt ; Christy L. Skelly ; Deborah A. Raines .

Informações sobre os autores

Última atualização: 5 de julho de 2020 .



Introdução

O descolamento prematuro da placenta (DPP) é a separação precoce da placenta do revestimento do útero antes da conclusão do segundo estágio do trabalho de parto. É uma das causas do sangramento durante a segunda metade da gravidez. O descolamento prematuro da placenta é uma complicação relativamente rara, mas séria da gravidez e coloca em risco o bem-estar da mãe e do feto. O descolamento da placenta também é chamado de descolamento da placenta normalmente inserida (DPPni). [1] [2]


Etiologia

A etiologia exata do descolamento prematuro da placenta é desconhecida. No entanto, vários fatores estão associados à sua ocorrência. Os fatores de risco podem ser considerados em 3 grupos: histórico de saúde, incluindo comportamentos e eventos obstétricos anteriores, gravidez atual e trauma inesperado. Os fatores que podem ser identificados durante o histórico de saúde que aumentam o risco de descolamento prematuro da placenta incluem tabagismo, uso de cocaína durante a gravidez, idade materna acima de 35 anos, hipertensão e descolamento prematuro da placenta em uma gravidez anterior. As condições específicas da gravidez atual que podem precipitar o descolamento prematuro da placenta são gestações múltiplas, polidrâmnio, pré-eclâmpsia, descompressão uterina súbita e cordão umbilical curto. Finalmente, trauma no abdômen, como um acidente com veículo motorizado.

O descolamento da placenta ocorre quando há um comprometimento das estruturas vasculares que sustentam a placenta. Em outras palavras, as redes vasculares que conectam o revestimento uterino e o lado materno da placenta são arrancadas. Essas estruturas vasculares fornecem oxigênio e nutrientes ao feto. A ruptura da rede vascular pode ocorrer quando as estruturas vasculares estão comprometidas devido à hipertensão ou ao uso de substâncias ou por condições que causam o estiramento do útero. O útero é um músculo e é elástico, enquanto a placenta é menos elástica que o útero. Portanto, quando o tecido uterino se estica repentinamente, a placenta permanece estável e a estrutura vascular que conecta a parede uterina à placenta se desfaz. [3] [4]


Epidemiologia

O descolamento da placenta é uma condição relativamente rara, mas requer tratamento emergente. A maioria dos descolamentos prematuros da placenta ocorre antes de 37 semanas de gestação. O descolamento prematuro da placenta é uma das principais causas de morbidade materna e mortalidade perinatalCom um descolamento prematuro da placenta, a mulher corre o risco de hemorragia e necessidade de transfusões de sangue, histerectomia, distúrbios hemorrágicos especificamente disseminados, coagulopatia intravascular, insuficiência renal e síndrome de Sheehan ou necrose da glândula pituitária pós-parto.

Com a disponibilidade de reposição de sangue, a morte materna é rara, mas continua a ser mais alta do que a taxa de mortalidade materna geral. As consequências neonatais incluem nascimento prematuro e baixo peso ao nascer, asfixia perinatal, natimorto e morte neonatal. Em muitos países, a taxa de descolamento prematuro da placenta tem aumentado, mesmo com melhores cuidados obstétricos e técnicas de monitoramento. Isso sugere uma etiologia multifatorial que não é bem compreendida. [5] [3]


Fisiopatologia

O descolamento da placenta ocorre quando os vasos maternos se separam da placenta e ocorre sangramento entre o revestimento uterino e o lado materno da placenta. Conforme o sangue se acumula, ele afasta a parede uterina e a placenta. A placenta é a fonte de oxigênio e nutrientes do feto, bem como a forma como o feto excreta os resíduos. A difusão de e para o sistema circulatório materno é essencial para manter essas funções de sustentação da vida da placenta. Quando o acúmulo de sangue provoca a separação da placenta da rede vascular materna, essas funções vitais da placenta são interrompidas. Se o feto não receber oxigênio e nutrientes suficientes, ele morre. [6] [7]

As implicações clínicas de um descolamento prematuro da placenta variam de acordo com a extensão da separação e o local da separação. O descolamento da placenta pode ser completo ou parcial e marginal ou central. A classificação do descolamento prematuro da placenta é baseada nos seguintes achados clínicos:

Classe 0: assintomático

Descoberta de um coágulo sanguíneo no lado materno de uma placenta liberada

O diagnóstico é feito retrospectivamente

Classe 1: leve

Nenhum sinal de sangramento vaginal ou uma pequena quantidade de sangramento vaginal.

Ligeira sensibilidade uterina

Pressão sanguínea materna e frequência cardíaca normais

Sem sinais de sofrimento fetal

Classe 2: moderado

Nenhum sinal de sangramento vaginal a uma quantidade moderada de sangramento vaginal

Sensibilidade uterina significativa com contrações tetânicas

Alteração nos sinais vitais: taquicardia materna, alterações ortostáticas na pressão arterial.

Evidência de sofrimento fetal

Alteração do perfil de coagulação: hipofibrinogenemia

Classe 3: Grave

Nenhum sinal de sangramento vaginal para sangramento vaginal intenso

Útero tetânico / consistência de placa à palpação

Choque materno

Alteração do perfil de coagulação: hipofibrinogenemia e coagulopatia

Morte fetal

A classificação de 0 ou 1 geralmente está associada a uma separação parcial marginal; enquanto que a classificação de 2 ou 3 está associada à separação completa ou central.


Histopatologia

Depois que a placenta foi liberada, quase sempre é observada a presença de um coágulo retroplacentário. Em alguns casos, pode haver evidência de extravasamento de sangue para o miométrio, resultando em descoloração roxa da serosa do útero.


História e Física

O descolamento prematuro da placenta é uma das causas do sangramento vaginal na segunda metade da gravidez. Uma história física e uma história específica são essenciais para diferenciar o descolamento prematuro da placenta e outras causas de sangramento vaginal. Como um diagnóstico definitivo de descolamento prematuro da placenta só pode ser feito após o nascimento, quando a placenta é examinada, a história e o exame físico são essenciais para o manejo adequado da díade materno / fetal. O descolamento prematuro da placenta é uma situação potencialmente fatal. Portanto, a avaliação precisa do paciente é fundamental para o desenvolvimento de um plano de manejo adequado e para prevenir um resultado potencialmente ruim.

A história começa com uma revisão do curso pré-natal, especialmente a localização da placenta em ultrassonografias anteriores e se há uma história de descolamento prematuro da placenta em gestações anteriores. Explorar os comportamentos da mulher, especificamente se ela fuma ou usa cocaína, é um componente crítico da história. Perguntar sobre um possível trauma, especialmente na área abdominal, precisa ser feito de maneira diplomática e de suporte. Especialmente em situações de abuso do parceiro, a mulher pode relutar em revelar que sofreu um trauma no abdômen.

O mecanismo mais útil para reconhecer o início do descolamento prematuro da placenta é uma avaliação do paciente. O exame físico inclui a palpação do útero. O útero é palpado para sensibilidade, consistência e frequência e duração das contrações uterinas, se presentes. A área vaginal é inspecionada quanto à presença de sangramento. No entanto, um exame digital do colo do útero deve ser adiado até que uma ultrassonografia seja obtida para localização da placenta e para descartar placenta prévia. Se houver sangramento, avalia-se a quantidade e a característica do sangue, bem como a presença de coágulos. Lembre-se de que a ausência de sangramento vaginal não elimina o diagnóstico de descolamento prematuro da placenta.

São feitas avaliações dos sinais vitais para detectar taquicardia ou hipotensão, que podem ser indicadores de uma hemorragia oculta. Amostras de sangue, como hemograma completo (CBC), fibrinogênio, perfil de coagulação, tipo e HR, podem ser coletadas. Esses valores laboratoriais não ajudarão no diagnóstico de descolamento prematuro da placenta, mas fornecerão dados de base para avaliar a condição do paciente ao longo do tempo.

A avaliação do bem-estar fetal também está incluída no exame. Comece com a ausculta dos sons cardíacos fetais e pergunte sobre o movimento fetal, especificamente as mudanças recentes nos padrões de atividade. A monitoração fetal eletrônica contínua é iniciada para identificar bradicardia prolongada, diminuição da variabilidade e presença de desacelerações tardias.


Avaliação

Não existem testes laboratoriais ou procedimentos diagnósticos para diagnosticar definitivamente o descolamento prematuro da placenta. No entanto, alguns estudos podem ser conduzidos no esforço de eliminar outras condições, bem como para fornecer dados de linha de base. [8] [9] [10]

Um exame de ultrassom é útil para determinar a localização da placenta e eliminar o diagnóstico de placenta prévia. No entanto, a sensibilidade do ultrassom para visualizar o descolamento prematuro da placenta é baixa. Durante a fase aguda do descolamento prematuro da placenta, a hemorragia é isoecóica ou semelhante ao tecido placentário circundante. Portanto, a visualização e a diferenciação da hemorragia oculta associada ao descolamento da placenta do tecido placentário circundante são difíceis.

Um perfil biofísico pode ser usado no manejo de pacientes com descolamento prematuro da placenta em tratamento conservador. Uma pontuação de 6 ou menos é um indicador de estado fetal comprometido.

O hemograma, incluindo um hemograma completo, estudos de coagulação (fibrinogênio e PT / a-PTT) e BUN fornecem parâmetros de linha de base para avaliar as mudanças no estado do paciente. Um tipo e Rh foram obtidos se uma transfusão de sangue for necessária.

Um teste de Kleihauer-Betke, que detecta células sanguíneas fetais na circulação materna, pode ser solicitado. O teste de Kleihauer-Betke não diagnostica a presença de descolamento prematuro da placenta, mas quantifica a presença de sangue fetal na circulação materna. Esse conhecimento é importante em mulheres Rh-negativas, pois a mistura de sangue fetal na circulação materna pode levar à isoimunização. Portanto, se houver sangramento materno-fetal significativo, os resultados do teste de Kleihauer-Betke ajudarão a determinar a dose necessária de imunoglobulina Rh (D) para prevenir a isoimunização.


Tratamento / Gestão

O início do descolamento prematuro da placenta costuma ser inesperado, súbito e intenso e requer tratamento imediato. O atendimento pré-hospitalar da paciente com suspeita de descolamento prematuro da placenta requer suporte avançado de vida e transporte para um hospital com unidade obstétrica de serviço completo e unidade de terapia intensiva neonatal. Após a chegada ao hospital, a maioria das mulheres receberá fluidos intravenosos (IV) e oxigênio suplementar, bem como monitoramento materno e fetal contínuo, enquanto a história e o exame físico são concluídos. O tratamento subsequente irá variar com base nos dados coletados durante a avaliação, na gestação da gravidez e no grau de sofrimento vivenciado pela mulher e / ou pelo feto. [11] [12]

Mulheres classificadas com descolamento prematuro da placenta de classe 1 ou leve e sem sinais de sofrimento materno ou fetal e uma gravidez com menos de 37 semanas de gestação podem ser tratadas de forma conservadora. Essas pacientes geralmente são admitidas na unidade obstétrica para monitoramento rigoroso do estado materno e do feto. O acesso intravenoso e exames de sangue para o tipo e compatibilidade cruzada fazem parte do plano de atendimento. A díade materno-fetal continuará a ser monitorada até que haja uma mudança na condição ou até que a maturidade fetal seja atingida.

Se os dados coletados resultarem em classificação de classe 2 (moderada) ou classe 3 (grave) e o feto for viável e vivo, o parto será necessário. Por causa das contrações hipertônicas, um parto vaginal pode ocorrer rapidamente. Dado o potencial de coagulopatia, o parto vaginal apresenta menos risco para a mãe. No entanto, se houver sinais de sofrimento fetal, é necessária uma cesariana de emergência para proteger o feto. Durante o procedimento cirúrgico, é importante o gerenciamento cuidadoso dos fluidos e do volume circulatório. No pós-operatório, a paciente precisa ser monitorada para hemorragia pós-parto e alterações no perfil de coagulação. Uma equipe neonatal precisa estar presente na sala de parto para receber e cuidar do bebê.


Diagnóstico diferencial

O sangramento durante a segunda metade da gravidez é geralmente devido a descolamento prematuro da placenta ou à placenta prévia. Diferenciar essas 2 condições é importante para o cuidado do paciente. As informações abaixo comparam a apresentação do descolamento prematuro da placenta e da placenta prévia em parâmetros comuns incluídos em um exame obstétrico.

O início dos sintomas é súbito e intenso para descolamento prematuro da placenta, mas silencioso e insidioso para placenta prévia

O sangramento pode ser visível ou escondido com descolamento prematuro da placenta e é externo e visível com a placenta prévia

O grau de anemia ou choque é maior do que a perda de sangue visível no descolamento prematuro da placenta e é igual à perda de sangue na placenta prévia.

A dor é intensa e aguda no descolamento prematuro da placenta e não está relacionada à placenta prévia.

O tônus ​​uterino é firme e semelhante a uma placa no descolamento da placenta e suave e relaxado na placenta prévia.


Prognóstico

O prognóstico depende de quando o paciente se apresenta ao hospital. Se o sangramento continuar, tanto a vida materna quanto a fetal estão em jogo. A separação parcial da placenta está associada a baixa mortalidade em comparação com a separação total; entretanto, em ambos os casos, sem uma cesariana de emergência, pode ocorrer morte fetal. Hoje, a condição é responsável por 5-8% das mortes maternas.


Complicações

Hemorragia severa

Morte fetal

Morte materna

Entrega de bebê prematuro

Coagulopatia

Complicações associadas à transfusão

Histerectomia

A cesariana significa que os próximos partos serão todos por meio de cesariana

A recorrência foi relatada em 4-12% dos casos

Aumento do risco de eventos cardíacos adversos foi relatado em mulheres com descolamento prematuro da placenta


Melhorar os resultados da equipe de saúde

O descolamento prematuro da placenta é uma complicação séria da gravidez e é melhor gerenciado por uma equipe interprofissional de profissionais de saúde que inclui um obstetra, radiologista, hematologista, uma enfermeira obstétrica e um intensivista. A enfermeira da triagem deve estar ciente dessa condição e admitir e notificar imediatamente o médico do departamento de emergência. Enquanto a paciente está sendo ressuscitada, o obstetra deve ser chamado o mais rápido possível. A transferência imediata para uma configuração de UTI é altamente recomendada e o sangue deve ser cruzado e digitado, se necessário. O descolamento prematuro da placenta é uma verdadeira emergência obstétrica e requer colaboração entre o anestesiologista e o radiologista. Os enfermeiros da sala cirúrgica devem ser informados sobre o paciente para que tenham a sala preparada. Caso o feto seja prematuro, a equipe da UTI neonatal deve ser avisada.

Embora a condição não possa ser evitada, o paciente deve ser encorajado a parar de fumar para diminuir o risco. Outro grande fator de risco é o consumo de cocaína, que deve ser reduzido. Alguns pacientes podem se beneficiar de aconselhamento e reabilitação de drogas. [13] [14] (Nível V)

Resultados

O descolamento prematuro da placenta é um distúrbio com risco de vida para a mãe e o feto. Se o sangramento não for interrompido, a vida da mãe e do feto estará em risco. Se houver separação completa ou quase separação da placenta, a morte é inevitável, a menos que uma cesariana imediata seja realizada. Taxas de mortalidade fetal de 1-40% foram relatadas, mas isso também depende da idade do feto e da extensão da separação. A cada ano, nos Estados Unidos, cerca de 1-5% das mortes maternas estão relacionadas ao descolamento prematuro da placenta. Além da hemorragia, a outra morbidade está relacionada às transfusões de sangue, prematuridade do feto, histerectomia e cesárea (o que tornará mais provável a necessidade de futuras cesáreas). Taxas de recorrência de 3-10% são relatadas. [2] [15] (Nível V)


Referências1 Workalemahu T, Enquobahrie DA, Gelaye B, Thornton TA, Tekola-Ayele F, Sanchez SE, Garcia PJ, Palomino HG, Hajat A, Romero R, Ananth CV, Williams MA. Risco de abruptio placentae e variações genéticas na biogênese mitocondrial e fosforilação oxidativa: replicação de um estudo de associação de genes candidatos. Am J Obstet Gynecol. Dezembro 2018; 219 (6): 617.e1-617.e17. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]2 Martinelli KG, Garcia ÉM, Santos Neto ETD, Gama SGND. Idade materna avançada e sua associação com placenta prévia e descolamento prematuro da placenta: uma meta-análise. Cad Saude Publica. 19 de fevereiro de 2018; 34 (2): e00206116. [ PubMed ]3 – Workalemahu T, Enquobahrie DA, Gelaye B, Sanchez SE, Garcia PJ, Tekola-Ayele F, Hajat A, Thornton TA, Ananth CV, Williams MA. Variações genéticas e risco de descolamento prematuro da placenta: Um estudo de associação do genoma e meta-análise de estudos de associação do genoma Placenta. Junho de 2018; 66 : 8-16. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]4 – Sylvester HC, Stringer M. Descolamento prematuro da placenta levando à histerectomia. BMJ Case Rep. 2017, 11 de dezembro; 2017 [ artigo gratuito PMC ] [ PubMed ]5 Miller C, Grynspan D, Gaudet L, Ferretti E, Lawrence S, Moretti F, Lafreniere A, McGee A, Lattuca S, Black A. Características maternas e neonatais de uma coorte urbana canadense recebendo tratamento para transtorno do uso de opioides durante a gravidez. J Dev Orig Health Dis. Fevereiro de 2019; 10 (1): 132-137. [ PubMed ]6 Plowman RS, Javidan-Nejad C, Raptis CA, Katz DS, Mellnick VM, Bhalla S, Cornejo P, Menias CO. Imaging of Pregnancy-related Vascular Complplications. Radiografias. 2017 Jul-Ago; 37 (4): 1270-1289. [ PubMed ]7 DeRoo L, Skjærven R, Wilcox A, Klungsøyr K, Wikström AK, Morken NH, Cnattingius S. Descolamento da placenta e mortalidade por doença cardiovascular materna de longo prazo: um estudo de registro de base populacional na Noruega e na Suécia. Eur J Epidemiol. Maio de 2016; 31 (5): 501-11. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]8 Ananth CV, Wapner RJ, Ananth S, DʼAlton ME, Vintzileos AM. Biomarcadores de soro materno de primeiro e segundo trimestre como preditores de descolamento da placenta. Obstet Gynecol. Março de 2017; 129 (3): 465-472. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]9 Arlier S, Adiguzel C, Yilmaz ES, Seyfettinoglu S, Helvacioglu C, Ekin GU, Nazik H, Yucel O. O papel do volume médio das plaquetas e largura de distribuição das plaquetas na previsão do descolamento da placenta. J Obstet Gynaecol. Outubro de 2016; 36 (7): 950-953. [ PubMed ]10 Saphier NB, Kopelman TR. Escala de descolamento prematuro da placenta (TAPS): uma proposta de sistema de graduação de avaliação por tomografia computadorizada de descolamento prematuro da placenta em paciente com trauma. Emerg Radiol. Fevereiro de 2014; 21 (1): 17-22. [ PubMed ]11 Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Endereço eletrônico: pubs@smfm.org. Gyamfi-Bannerman C. Sociedade de Medicina Materno-Fetal (SMFM) Consult Series # 44: Manejo de sangramento no período pré-termo tardio. Am J Obstet Gynecol. Janeiro de 2018; 218 (1): B2-B8. [ PubMed ]12 Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Resultados maternos, de parto, parto e perinatais associados ao descolamento da placenta: uma revisão sistemática. Am J Perinatol. Agosto de 2017; 34 (10): 935-957. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]13 Boisramé T, Sananès N, Fritz G, Boudier E, Aissi G, Favre R, Langer B. Descolamento prematuro da placenta: fatores de risco, manejo e prognóstico materno-fetal. Estudo de coorte ao longo de 10 anos. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Agosto de 2014; 179 : 100-4. [ PubMed ]14 Rhodes AM. Ações por imperícia: implicações para enfermeiras obstétricas. MCN Am J Matern Child Nurs. 1986 maio-junho; 11 (3): 203. [ PubMed ]15 Downes KL, Shenassa ED, Grantz KL. Resultados neonatais associados ao descolamento da placenta. Am J Epidemiol. 15 de dezembro de 2017; 186 (12): 1319-1328. [ Artigo grátis PMC ] [ PubMed ]

Descolamento Prematuro da Placenta – Protocolo FEBRASGO

Feitosa FE, Carvalho FH, Feitosa IS, Paiva JP. Descolamento prematuro de placenta. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, no. 27/ Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas).

Introdução O descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação da placenta normalmente inserida, de forma parcial ou completa, antes do nascimento do feto. O diagnóstico, geralmente, é reservado para gestações com 20 ou mais semanas. Os achados clínicos principais são sangramento vaginal e dor abdominal, muitas vezes, acompanhados por contrações uterinas hipertônicas e um padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador. (1-4) Representa causa significativa de morbi-mortalidade materna e perinatal. A taxa de mortalidade perinatal é aproximadamente 20 vezes maior em relação às gestações sem DPP (12% versus 0,6%, respectivamente).

A maioria das mortes perinatais (até 77%) ocorre intraútero. É a prematuridade a principal causa de mortalidade pós-natal. (5)

Classificação É classificado em três graus, levando-se em conta os achados clínicos e laboratoriais:(4,5) • Grau I: Assintomático ou apresenta sangramento genital discreto, sem hipertonia uterina significativa e com vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna. O diagnóstico é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário. • Grau II: Sangramento genital moderado com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe, com aumento de frequência cardíaca, alterações posturais da pressão arterial e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém com vitalidade fetal prejudicada. • Grau III: Caracteriza-se por óbito fetal e alterações mais acentuadas de hipotensão arterial materna e hipertonia uterina. Divide-se em: – IIIA: Com coagulopatia instalada. – IIIB: Sem coagulopatia instalada.

Incidência O DPP complica aproximadamente 1% das gestações, com dois terços classificados como graves devido à mortalidade materna, fetal e neonatal que gera. É responsável por cerca de 10% dos partos prematuros. (4,5) Revisão publicada em 2017 cita que 40% a 60% dos DPPs ocorreram antes das 37 semanas de gestação e 14% ocorreram antes das 32 semanas. No entanto as taxas de incidência de idade gestacional variaram consideravelmente dependendo da etiologia.(5)

Fisiopatologia A causa imediata do DPP é a ruptura dos vasos maternos na decídua basal. O sangue acumulado atinge a zona de clivagem decíduo-placentária e inicia a separação. O sangramento pode ser pequeno e autolimitado, ou pode continuar a dissecar através da interface placenta-decidual, levando à separação completa ou quase completa da placenta. A porção descolada da placenta é incapaz de permutar gases e nutrientes; quando a unidade fetoplacentária restante é incapaz de compensar essa perda de função, o feto é comprometido. (6,7) A etiologia do sangramento na decídua basal continua a ser especulativa na maioria dos casos, apesar da extensa pesquisa clínica e epidemiológica. Uma pequena proporção dos descolamentos está relacionada a eventos mecânicos súbitos, como traumatismo abdominal ou descompressão uterina rápida, que causam a tração da placenta inelástica devido ao alongamento ou à contração súbita da parede uterina subjacente. Em acidentes automobilísticos, por exemplo, um fator adicional é a rápida aceleração-desaceleração do útero, que causa alongamento uterino sem alongamento placentário concomitante. Embora um trauma menor possa estar associado a um risco aumentado de parto prematuro, o trauma materno grave está associado a um aumento em seis vezes do risco de descolamento. (5-14) As anormalidades uterinas, o uso de cocaína e o tabagismo são causas menos comuns de DPP. As anomalias uterinas (por exemplo, o útero bicorno), sinéquias uterinas e leiomioma são locais impróprios mecânica e biologicamente para implantação placentária. O descolamento nesses locais pode ser devido a uma decidualização inadequada. O implante trofoblástico subótimo, também, pode explicar o aumento do risco de descolamento entre mulheres com cesariana anterior (odds ratio [OR] 2,3, IC 95% 1,5-3,6).(5-9) O efeito fisiopatológico da cocaína na gênese do DPP é desconhecido, mas pode estar relacionado à vasoconstrição induzida por cocaína, causando isquemia, vasodilatação reflexa e comprometimento da integridade vascular. Cerca de 10% das mulheres que usam cocaína no terceiro trimestre desenvolverão DPP. O mecanismo que está subjacente à relação tabagismo e DPP não está claro. Uma hipótese é que os efeitos vasoconstritores do tabagismo causem hipoperfusão placentária, o que pode resultar em isquemia, necrose e hemorragia, levando à DPP prematura.(9-11,15) A maioria dos descolamentos parece estar relacionada a um processo patológico placentário crônico. Nesses casos, anormalidades no desenvolvimento precoce das artérias espiraladas provocariam necrose decidual, inflamação placentária e, possivelmente, infarto e, finalmente, disrupção vascular e sangramento.(5,8,10,11) A hemorragia arterial de alta pressão na área central da placenta leva ao desenvolvimento rápido de manifestações clínicas potencialmente fatais de descolamento (por exemplo, sangramento grave, coagulação intravascular disseminada materna e anormalidades da frequência cardíaca fetal). A hemorragia venosa de baixa pressão, tipicamente na periferia da placenta (descolamento marginal), é mais provável que resulte em manifestações clínicas que ocorrem ao longo do tempo (por exemplo, hemorragia intermitente leve, oligo-hidrâmnia e restrição de crescimento fetal associada à redistribuição do fluxo sanguíneo cerebral).(11,16,17) A trombina desempenha um papel fundamental nas consequências clínicas do DPP e também pode ser importante em sua patogênese, sendo formada por duas vias: em um caminho, o sangramento decidual leva à liberação do fator tecidual (tromboplastina) das células deciduais, o que gera trombina. No outro caminho, a hipóxia decorrente induz produção de fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), que atua diretamente em células endoteliais deciduais para causar expressão aberrante do fator tecidual, que então gera trombina. A produção de trombina pode levar à hipertonia uterina, produção de fatores inflamatórios capazes de promover rotura prematura das membranas, distúrbio de coagulação e deficiência da ação da progesterona resultando no desencadeamento da atividade uterina.(5,10,11,18,19)

Fatores de risco O DPP prévio é o fator de risco mais importante para o descolamento, com riscos de recorrência de 10 a 15 vezes maiores (5) e até 93 vezes mais (95% IC 62-139).(11) As síndromes hipertensivas representam a condição clínica mais frequentemente associada ao DPP. As mulheres hipertensas têm um risco cinco vezes maior de DPP grave em comparação com mulheres normotensas, e a terapia anti-hipertensiva não parece reduzir o risco de descolamento placentário entre mulheres com hipertensão crônica.(5,11) O tabagismo é um dos poucos fatores de risco modificáveis e está associado a um risco aumentado de 2,5 vezes de descolamento suficientemente grave para resultar em morte fetal, sendo que o risco aumenta em 40% para cada maço de cigarro fumado por dia.(16) A combinação de tabagismo e hipertensão tem um efeito sinérgico sobre o risco de descolamento (Quadro 1).

Quadro 1. Fatores de risco » Sociodemográficos e comportamentais · Idade materna ≥ 35 anos e < 20 anos · Paridade ≥ 3 · Raça Negra · Mães solteiras · Tabagismo, uso de álcool e drogas · Infertilidade de causa indeterminada » Fatores maternos na gestação atual · Síndromes hipertensivas – responsável por até 50% dos casos de DPP não traumáticos · Hiper-homocisteinemia · Trombofilia · Diabetes pré-gestacional · Hipotireoidismo · Anemia · Mal formação uterina · Rotura Prematura de Membranas · Corioamnionite · Oligoâmnio/Polidrâmnio · Placenta prévia · Gestações múltiplas · Trauma (automobilístico, brevidade do cordão, versão externa, torção do útero gravídico, retração uterina intensa) · Amniocentese/Cordocentese » Fatores maternos em gestações anteriores · Cesárea anterior · Abortamentos · Pré-eclâmpsia · Natimorto · Descolamento Prematuro de Placenta – aumenta o risco em 3% a 15 %. Fonte: Traduzida de Tikkanen M. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011;90(2):140–9.(11)

Um aumento modesto no risco de descolamento também foi observado em mulheres com asma (OR ajustada 1,22, IC 95% 1,09-1,36). (5,11) As irmãs das mulheres que tiveram um DPP parecem apresentar maior risco de ter quadro semelhante (odds ratio de 1,7 a 2,1). (5)

Diagnóstico O diagnóstico é eminentemente clínico, mas os achados de estudos de imagem, laboratório e pós-parto podem ser utilizados para apoiar o diagnóstico clínico. Mulheres com DPP agudo, classicamente, apresentam-se com sangramento vaginal leve a moderado e dor abdominal e/ou dor nas costas, acompanhadas de contrações uterinas. Em pacientes com sintomas clássicos, anormalidades da frequência cardíaca fetal ou ausência de batimentos e/ou coagulação intravascular disseminada apoiam fortemente o diagnóstico clínico e indicam DPP extenso.(6) O exame de ultrassonografia é útil para identificar um hematoma retroplacentário e para excluir outros distúrbios associados a sangramento vaginal e dor abdominal. Um hematoma retroplacentário é o achado clássico e apoia fortemente o diagnóstico clínico, mas está ausente em muitos pacientes.(6,10,17) Conquanto os piores resultados pareçam ocorrer quando há evidência ecográfica de um hematoma retroplacentário, a ausência de hematoma não exclui a possibilidade de descolamento grave porque ele pode ainda não ter se organizado. A sensibilidade dos achados para o diagnóstico é de apenas 25% a 60%, mas o valor preditivo positivo é alto (88%), quando estão presentes.(6,10,17) No pós-parto, a ausência de achados placentários característicos não exclui o diagnóstico. Num estudo multicêntrico, a avaliação normal e histopatológica da placenta só conseguiu confirmar o diagnóstico clínico em 30% dos casos (49/162).(5,6,11) Achados laboratoriais – O grau de hemorragia materna correlaciona-se com o grau de anormalidade hematológica; os níveis de fibrinogênio apresentam a melhor correlação com a gravidade do sangramento, a coagulação intravascular disseminada e a necessidade de transfusão de múltiplos produtos sanguíneos. Os valores iniciais de fibrinogênio de ≤200 mg/dL têm um valor preditivo positivo de 100% para hemorragia pós-parto grave, enquanto que níveis de ≥400 mg/dL têm um valor preditivo negativo de 79%.(5,6,11,20-24) O DPP leve pode não estar associado a quaisquer anormalidades dos testes de hemostasia comumente usados.(21) O DPP grave pode levar à coagulação intravascular disseminada (CIVD) e, em 10% a 20% desses leva ao óbito fetal.(21) O diagnóstico de CIVD aguda é confirmado pela demonstração de aumento da geração de trombina (por exemplo, diminuição do fibrinogênio) e aumento da fibrinólise (por exemplo, produtos elevados de degradação de fibrina [PDF] e D-dímero). Todavia os achados de laboratório sugestivos de CIVD leve precisam ser interpretados com cautela durante a gravidez devido aos aumentos normais relacionados à concentração de quase todos os fatores de coagulação e uma diminuição leve normal na contagem de plaquetas que ocorrem fisiologicamente na gestação. (20)

Diagnóstico diferencial Em mulheres grávidas com suspeita de descolamento, o diagnóstico diferencial de sangramento vaginal, acompanhado de dor e contrações, inclui trabalho de parto, placenta prévia, ruptura uterina e hematoma subcoriônico. Os sinais e sintomas do trabalho têm um início mais gradual do que os de descolamento. O início do trabalho (pré-termo ou termo) é caracterizado por contrações uterinas leves em intervalos infrequentes e/ou irregulares; as contrações tornam-se mais regulares e dolorosas ao longo do tempo e são acompanhadas por dilatação cervical e/ou apagamento. O muco que se acumulou no colo do útero pode ser eliminado como secreção clara, rosa ou ligeiramente sangrenta, às vezes, vários dias antes do início do parto. (5,11) A apresentação clínica característica da placenta prévia é sangramento vaginal indolor após 20 semanas de gestação, no entanto 10% a 20% das mulheres apresentam contrações uterinas associadas ao sangramento. Assim, o DPP e a placenta prévia podem ser difíceis de distinguir clinicamente, uma vez que o descolamento pode não estar associado à dor significativa; e, por sua vez, a placenta prévia pode não ser indolor. Em mulheres grávidas com hemorragia vaginal, uma ultrassonografia deve ser realizada para determinar se a placenta prévia é a fonte do sangramento. (6) A ruptura uterina é mais comum em mulheres com histerotomia prévia. Os sinais de ruptura uterina podem incluir anormalidades do ritmo cardíaco fetal, sangramento vaginal, dor abdominal constante, cessação das contrações uterinas, hipotensão materna e taquicardia. Muitos desses sintomas são comuns ao descolamento porque a ruptura uterina geralmente leva à DPP. (5)

Conduta A conduta deve ser individualizada e depende da extensão e classificação do DPP, do comprometimento materno e fetal e da idade gestacional (Figura 1).


As gestantes com suspeita de DPP devem ser monitoradas avaliando-se o estado hemodinâmico materno (PA, pulso e diurese) e a vitalidade fetal.(4,6) A avaliação laboratorial materna deve incluir tipagem sanguínea, hemograma completo e coagulograma. Um teste simples, de baixo custo e com resultado rápido pode ser realizado para avaliar o estado de coagulação da gestante, através da coleta de 10ml de sangue em tubo de ensaio seco que deve ser mantido em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a coagulopatia está instalada. A ultrassonografia pode ser útil nos casos duvidosos, pois o diagnóstico é eminentemente clínico.(25,26) A qualquer sinal de hipotensão ou instabilidade hemodinâmica, deve-se instituir dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1000 ml de solução cristaloide, com velocidade de infusão de 500 ml nos primeiros 10 minutos e manutenção com 250 ml/h mantendo-se débito urinário > 30mL/h. A monitorização cardíaca fetal contínua desde que o feto esteja em risco de hipoxemia ou desenvolver acidose. De um modo geral, nos casos de feto viável, quando o parto vaginal não for iminente, a via de parto preferida deve ser a abdominal por cesárea de emergência. Nos casos de feto vivo com cardiotocografia (CTG) categoria III e o parto vaginal for iminente (próximos 20 minutos), pode-se optar pelo parto vaginal espontâneo ou instrumental. Se parto vaginal não for iminente, deve-se indicar a cesárea. Nas situações de feto vivo com CTG categoria II: a via de parto dependerá da idade gestacional, dilatação cervical e se existe instabilidade fetal ou materna. Nos fetos vivos com CTG categoria I: a via de parto dependerá da estabilidade hemodinâmica materna e da idade gestacional. Na presença de feto morto e mãe hemodinamicamente estável, deve-se optar pelo parto vaginal. A amniotomia faz-se necessária para reduzir hemorragia materna e passagem de tromboplastina para a corrente sanguínea da mãe. A ocitocina pode ser administrada se houver necessidade de induzir o parto. O parto deverá ocorrer dentro de 4 a 6 horas e o quadro clínico reavaliado a cada hora.(4,6) Após o parto, a monitorização materna rigorosa impõe-se, principalmente quando se identifica a presença de útero de Couvelaire como achado intraoperatório.

Recorrência As mulheres com DPP apresentam maior risco de descolamento em uma gravidez subsequente. De 3% a 15% das mulheres têm recorrência, em comparação com uma incidência basal de 0,4% a 1,3% na população em geral. Em um estudo longitudinal de base populacional, o risco de descolamento da placenta em uma gravidez subsequente foi de aproximadamente 6% em mulheres com descolamento em sua primeira gravidez contra 0,06% em mulheres sem DPP.(4,5,9,23) Após dois descolamentos consecutivos, o risco de um terceiro aumenta para 20% a 25%.(22,27) O risco de recorrência é maior após um DPP grave do que após um leve. Quando o quadro é suficientemente grave para levar ao óbito fetal, há uma incidência de 7% de DPP com morte fetal em uma gravidez futura.(4,23)

Descolamento crônico As gestantes com este quadro apresentam hemorragia leve, crônica, intermitente e manifestações clínicas de doença placentária isquêmica que se desenvolvem ao longo do tempo, como oligo-hidrâmnia, restrição de crescimento fetal e pré-eclâmpsia.(4,5,11) Elas também correm o risco de ruptura prematura das membranas. Os estudos de coagulação, comumente, são normais. O exame ultrassonográfico pode identificar hematoma placentário (retromembranoso, marginal ou central), e o exame seriado pode revelar restrição de crescimento fetal e/ou oligo-hidrâmnia. O DPP, no segundo trimestre acompanhado de oligo-hidrâmnia, tem um prognóstico sombrio, incluindo altas taxas de morte fetal, parto prematuro e morbidade neonatal grave ou morte.(4,5,11,27,28) O exame histológico da placenta pode mostrar lesões crônicas, como deciduite crônica, necrose decidual, villite, vasculopatia decidual, infarto placentário, trombose intervilositária e deposição de hemossiderina.(19)

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