• Glaucius Nascimento

Cardiotocografia

Cuidados intraparto: Diretriz NICE CG190 (fevereiro de 2017) Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados 2017

Descrição dos recursos de rastreamento do cardiotocógrafo

Cuidados gerais ? Fazer uma avaliação sistemática e documentada da condição da mulher e do feto (incluindo achados de cardiotocografia [CTG]) cada hora, ou com mais frequência se houver preocupações. ? Não tome qualquer decisão sobre o cuidado de uma mulher em trabalho de parto com base apenas nos achados do CTG. ? Ter em consideração as preferências da mulher, quaisquer fatores de risco pré-natais e intraparto, o bem-estar atual da mulher e do feto e o progresso do trabalho de parto. ? Certifique-se de que o foco de cuidado permaneça na mulher e não no traçado CTG. ? Permaneça com a mulher para continuar fornecendo apoio individual. ? Converse com a mulher e seu (s) acompanhante (s) sobre o que está acontecendo e leve em consideração suas preferências.

Princípios para interpretação de traços intraparto CTG ? Ao rever o traçado CTG, avalie e documente as contrações e todas as 4 características da frequência cardíaca fetal:

  1. taxa de referência;

  2. variabilidade da linha de base;

  3. presença ou ausência de desacelerações (e relativas a características de desacelerações variáveis ??*, se presentes);

  4. presença de acelerações.

? Se houver uma frequência cardíaca fetal estável entre 110 e 160 batimentos / minuto e variabilidade normal, continue os cuidados habituais pois o risco de a acidose é baixa. ? Se for difícil categorizar ou interpretar um traçado CTG, obtenha uma revisão por um obstetra sênior.

Acelerações ? A presença de acelerações da freqüência cardíaca fetal, mesmo com variabilidade basal reduzida, é geralmente um sinal de que o bebê é saudável.

Descrição

  1. Padrão Tranquilizador

  2. Linha de base (batidas / minuto): 110-160

  3. Variabilidade da linha de base (batimentos / minuto): 5-25

  4. Desacelerações

  5. Padrão Não Tranquilizador

  6. Linha de base (batidas / minuto): 100-109† ou 161-180

  7. Variabilidade da linha de base (batimentos / minuto):

  8. Menos de 5 por 30 a 50 minutos ou

  9. Mais de 25 por 15 a 25 minutos

  10. Desacelerações

  11. Desacelerações variáveis sem características preocupantes * por 90 minutos ou mais OU

  12. Desacelerações variáveis com qualquer característica relativa * em até 50% das contrações por 30 minutos ou mais OU

  13. Desacelerações variáveis com quaisquer características relacionadas * em mais de 50% das contrações por menos de 30 minutos OU

  14. Desacelerações tardias em mais de 50% das contrações por menos de 30 minutos, sem fatores de risco clínicos maternos ou fetais, como sangramento vaginal ou mecônio significativo

  15. Padrão Anormal

  16. Linha de base (batidas / minuto): abaixo de 100 ou acima de 180

  17. Variabilidade da linha de base (batimentos / minuto)

  18. Menos de 5 por mais de 50 minutos OU

  19. Mais de 25 por mais de 25 minutos OU

  20. Sinusoidal

  21. Desacelerações

  22. Desacelerações variáveis com quaisquer características relacionadas * em mais de 50% das contrações por 30 minutos (ou menos, se houver algum fator de risco clínico materno ou fetal [ver acima]) OU

  23. Desacelerações tardias por 30 minutos (ou menos, se houver algum fator de risco clínico materno ou fetal) OU

  24. Bradicardia aguda ou desaceleração prolongada única com duração de 3 minutos ou mais

Abreviação: CTG, cardiotocografia. * Considere o seguinte quanto às características de desaceleração variável: duração de mais de 60 segundos; reduzida variabilidade inicial dentro do desaceleração; falha em retornar à linha de base; forma bifásica (W); sem ombros. † Embora uma frequência cardíaca fetal basal entre 100 e 109 batimentos / minuto seja uma característica não tranqüilizadora, continue os cuidados habituais se houver variabilidade basal normal e nenhuma desaceleração variável ou tardia.

MANEJO NA INTERPRETAÇÃO DO TRAÇADO CARDIOTOCOGRÁFICO

  1. Normal: todos os achados são tranquilizadores

  2. Manejo:

  3. Continue CTG (a menos que tenha sido iniciado devido a preocupações com a ausculta intermitente e não haja fatores de risco em andamento) e os cuidados habituais

  4. Fale com a mulher e seu (s) acompanhante (s) sobre o que está acontecendo

  5. Suspeito: 1 achado não tranquilizador e 2 tranquilizadores

  6. Manejo:

  7. Corrija quaisquer causas subjacentes, como hipotensão ou hiperestimulação uterina

  8. Realize um conjunto completo de observações maternas

  9. Comece 1 ou mais medidas conservadoras *

  10. Informe a um obstetra sênior

  11. Documentar no prontuário para revisar todo o quadro clínico e os achados do CTG

  12. Converse com a mulher e seus acompanhantes sobre o que está acontecendo e leve em consideração suas preferências.

  13. Patológico: 1 achado anormal ou 2 achados não tranquilizadores

  14. Obtenha uma revisão por um obstetra sênior

  15. Exclua eventos agudos (por exemplo, prolapso do cordão umbilical, suspeita de ruptura da placenta ou suspeita de ruptura uterina)

  16. Corrija quaisquer causas subjacentes, como hipotensão ou hiperestimulação uterina

  17. Comece 1 ou mais medidas conservadoras *

  18. Converse com a mulher e seus acompanhantes sobre o que está acontecendo e leve em consideração suas preferências.

  19. Se o rastreio do cardiotocógrafo ainda é patológico após a implementação de medidas conservadoras: – obter uma revisão adicional por um obstetra superior – oferecer estimulação do couro cabeludo fetal digital  e documentar o resultado

  20. Se o traçado do cardiotocógrafo ainda é patológico após estimulação do couro cabeludo fetal: – considere a amostragem de sangue fetal – considere agilizar o parto – ter em conta as preferências da mulher

  21. Necessidade de intervenção urgente: Bradicardia aguda ou desaceleração prolongada por 3 minutos ou mais

  22. Solicitar urgentemente ajuda obstétrica

  23. Se houve um evento agudo (por exemplo, prolapso do cordão umbilical, suspeita de ruptura da placenta ou suspeita de ruptura uterina), agilizar o parto

  24. Corrigir quaisquer causas subjacentes, como hipotensão ou hiperestimulação uterina

  25. Comece 1 ou mais medidas conservadoras *

  26. Faça preparativos para um parto urgente

  27. Converse com a mulher e seus acompanhantes sobre o que está acontecendo e leve em consideração suas preferências.

  28. Agilize o parto se a bradicardia aguda persistir por 9 minutos

  29. Se a frequência cardíaca fetal se recuperar a qualquer momento até 9 minutos, reavalie qualquer decisão de acelerar o parto, em discussão com a mulher.

Abreviação: CTG, cardiotocografia. * Se houver alguma preocupação com o bem-estar do bebê, esteja ciente das possíveis causas subjacentes e inicie uma ou mais das seguintes medidas conservadoras com base na avaliação da (s) causa (s) mais provável (s): encoraje a mulher a mobilizar ou adotar uma alternativa posição (e evitar posição supina); oferecer fluidos intravenosos se a mulher estiver hipotensa; reduzir a frequência de contração, reduzindo ou interrompendo a oxitocina, se ela estiver sendo usada e / ou oferecendo um medicamento tocolítico (um esquema sugerido é terbutalina subcutânea 0,25 mg).

Fonte: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190/resources/interpretation-of-cardiotocograph-traces-pdf-248732173

Cardiotocografia – Guideline da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia – 2015

Coordenador: Diogo Ayres-de-Campos

1. INTRODUÇÃO

O objetivo deste capítulo é auxiliar no uso e interpretação da cardiotocografia intraparto (CTG), bem como no manejo clínico de padrões específicos de CTG. Na preparação destas diretrizes, assumiu-se que todos os recursos necessários, tanto humanos como materiais, necessários para o monitoramento intraparto e o manejo clínico estão prontamente disponíveis. Complicações inesperadas podem ocorrer durante o trabalho de parto, mesmo em pacientes sem evidências prévias de risco, portanto as maternidades precisam garantir a presença de pessoal treinado, bem como instalações e equipamentos adequados para um parto rápido (em particular, cesárea de emergência). O monitoramento do CTG nunca deve ser considerado como um substituto para uma boa observação clínica e julgamento, ou como uma desculpa para deixar a mãe sem supervisão durante o trabalho de parto.

2. INDICAÇÕES

A evidência para os benefícios da monitorização contínua do CTG, em comparação com a ausculta intermitente, em ambos os trabalhos de baixo e alto risco é cientificamente inconclusiva 1-2. Quando comparada à ausculta intermitente, a CTG contínua demonstrou diminuir a ocorrência de convulsões neonatais, mas nenhum efeito foi demonstrado sobre a incidência de mortalidade perinatal total ou paralisia cerebral. No entanto, esses estudos foram realizados nas décadas de 1970, 1980 e 1990, onde os equipamentos, a experiência clínica e os critérios de interpretação eram muito diferentes da prática atual e eram claramente insuficientes para avaliar as diferenças nos principais resultados. detalhe abaixo (consulte a seção 8 deste capítulo). Apesar dessas limitações, a maioria dos especialistas acredita que a monitorização contínua do CTG deve ser considerada em todas as situações onde há alto risco de hipóxia / acidose fetal, seja devido a condições de saúde materna (como hemorragia vaginal e pirexia materna), crescimento fetal anormal durante a gravidez, analgesia epidural, líquido corado com mecônio ou a possibilidade de atividade uterina excessiva, como ocorre com o trabalho de parto induzido ou aumentado. A CTG contínua também é recomendada quando anormalidades são detectadas durante a ausculta fetal intermitente. O uso de CTG intraparto contínuo em mulheres de baixo risco é mais controverso, embora tenha se tornado padrão de tratamento em muitos países. Uma abordagem alternativa é fornecer monitoramento intermitente do CTG, alternando com aausculta da frequência cardíaca fetal.  Existem algumas evidências que sustentam que isso está associado a desfechos neonatais semelhantes em gestações de baixo risco. 4. O monitoramento intermitente deve ser realizado por tempo suficiente para permitir uma avaliação adequada das características básicas da CTG (ver abaixo). O uso rotineiro de CTG de admissão para mulheres de baixo risco na entrada da sala de parto tem sido associado a um aumento nas taxas de cesárea e nenhuma melhora nos resultados perinatais 5, mas os estudos também foram de baixo poder para mostrar essas diferenças. Apesar da falta de evidências sobre o benefício, este procedimento também se tornou padrão de atendimento em muitos países.

3. AQUISIÇÃO DO TRAÇADO

Posição materna para aquisição do CTG

A posição de decúbito dorsal da mãe pode resultar em compressão da  veia cava pelo útero gravídico, afetando a perfusão placentária e a oxigenação fetal. O monitoramento prolongado nesta posição deve, portanto, ser evitado. As posições lateral reclinada, semisentada e vertical são alternativas preferíveis 6. A aquisição do CTG pode ser realizada por sensores portáteis que transmitem sinais sem fio a um monitor fetal remoto (telemetria). Esta solução tem a vantagem de permitir que a mãe se mova livremente durante a aquisição do sinal, em vez de ser retida na cama ou no sofá, e deve, portanto, ser a opção preferida quando disponível. Os sistemas de telemetria diferem na distância máxima permitida entre paciente e monitor para transmissão de sinal adequada 7. Escalas de papel para registro e visualização CTG A escala horizontal para registro e visualização CTG é comumente chamada de “velocidade do papel” e as opções disponíveis são geralmente 1, 2 ou 3 cm / min. Em muitos países do mundo, seleciona-se 1 cm / min, enquanto nos Países Baixos é geralmente 2 cm / min, e na América do Norte e Japão é quase exclusivamente 3 cm / min. Alguns especialistas acham que 1 cm / min fornece registros de detalhes suficientes para análise clínica, e isso tem a vantagem de reduzir o comprimento do traçado. Outros especialistas acham que os pequenos detalhes dos traçados CTG são melhor avaliados usando velocidades mais altas de papéis. A escala vertical usada para registro e visualização também pode ser diferente, e as alternativas disponíveis são 20 ou 30 bpm / cm. As escalas de papel usadas em cada centro devem ser aquelas com as quais os profissionais de saúde estão mais familiarizados, porque a interpretação do rastreamento depende do reconhecimento do padrão e esses padrões podem parecer muito diferentes. O uso inadvertido destes ajustes no traçado do papel para as quais a equipe não está acostumada pode levar a interpretações errôneas dos recursos do CTG. Por exemplo, a uma variabilidade de 3 cm / min aparece reduzida a um médico familiarizado com a escala de 1 cm / min, embora possa parecer exagerada na situação oposta (ver exemplos abaixo).

Monitorização externa versus interna da FCF

A monitorização FHR externa utiliza um transdutor de ultra-som Doppler para detectar o movimento das estruturas cardíacas. O sinal resultante requer modulação de sinal e autocorrelação para fornecer registros de qualidade adequados 8. Esse processo resulta em uma aproximação dos intervalos de frequência cardíaca verdadeira, mas isso é considerado suficientemente preciso para a análise. A monitorização da frequência cardíaca fetal externa é mais propensa à perda de sinal, à monitorização inadvertida da frequência cardíaca materna 9 (Fig. 1) e a artefatos de sinal, como contagem dupla (Fig. 2) e meia contagem 8, particularmente durante o segundo estágio do trabalho de parto. Também pode não registrar arritmias cardíacas fetais com precisão.



Figura 2. Contagem dupla da FCF durante as desacelerações (setas). Monitorização FHR externa a 1 cm / min (gráfico superior), 2 cm / min (gráfico do meio) e 3 cm / min (gráfico inferior).

A monitorização interna da FCF usando um eletrodo fetal (geralmente conhecido como eletrodo do couro cabeludo) avalia os intervalos de tempo entre sucessivos batimentos cardíacos identificando as ondas R no complexo QRS do eletrocardiograma fetal e, portanto, mede os ciclos de despolarização ventricular. Esse método fornece uma avaliação mais precisa dos intervalos entre os ciclos cardíacos, mas é mais caro porque requer um eletrodo descartável. É muito importante que o eletrodo fetal seja aplicado somente após uma identificação clara da parte da apresentação e que sejam evitadas estruturas fetais delicadas, como suturas e fontanelas. A monitorização interna da frequência cardíaca fetal (FCF) requer membranas rompidas e estabeleceu contraindicações, principalmente relacionadas ao aumento do risco de transmissão vertical de infecções. Não deve ser utilizado em pacientes com infecção ativa por herpes genital, aqueles soropositivos para hepatite B, C, D, E, ou para o vírus da imunodeficiência humana 10,11, em suspeita de desordens sanguíneas fetais, quando há incerteza sobre a parte de apresentação , ou quando a ruptura artificial de membranas é inadequada (ou seja, uma apresentação não encaixada). A colocação do eletrodo fetal também deve preferencialmente ser evitada em fetos muito prematuros (com menos de 32 semanas de gestação). A monitorização FCF externa é o método inicial recomendado para a monitorização intraparto de rotina, desde que seja obtido um registro de qualidade aceitável, ou seja, que os recursos básicos de CTG possam ser identificados. Os requisitos mínimos para o uso deste método são que o cuidadoso reposicionamento da sonda é realizado durante o segundo estágio do parto, que em todos os traçados atípicos da FCF o monitoramento da freqüência cardíaca materna é descartado (ver abaixo), e se houver dúvida, auscultação fetal, ultrassonografia avaliação ou monitoramento interno da FCF são realizados. Se não for possível obter um registro aceitável com monitoramento externo ou se houver suspeita de arritmia cardíaca, deve-se usar monitoramento interno, na ausência das contra-indicações mencionadas anteriormente.

Monitorização externa versus interna das contrações uterinas

A monitorização externa das contrações uterinas utilizando um tocodinamômetro (toco) avalia aumento da tensão miometrial medida através da parede abdominal. Posicionamento incorreto, tensão reduzida aplicada ao elástico de suporte ou adiposidade abdominal podem resultar em falha ou inadequação no registro das contrações. Além disso, essa tecnologia fornece apenas informações precisas sobre a frequência das contrações. Não é possível extrair informações confiáveis ??sobre a intensidade e duração das contrações, nem sobre o tônus uterino basal. O monitoramento interno das contrações uterinas, utilizando um cateter intrauterino, fornece informações quantitativas sobre a intensidade e a duração das contrações, bem como sobre o tom uterino basal, mas é mais caro, pois o cateter é descartável e requer membranas rompidas. As contraindicações incluem hemorragia uterina de causa desconhecida e placenta prévia. Também pode estar associado a um pequeno risco de lesão fetal, hemorragia placentária, perfuração uterina e infecção 12. O uso rotineiro de catéteres de pressão intrauterina não se mostrou associado a melhores desfechos em trabalho de parto induzido e aumentado 13, e por isso não é recomendado para uso clínico de rotina.

Monitoramento simultâneo da freqüência cardíaca materna

A monitoração simultânea da frequência cardíaca materna (FCM) pode ser útil em condições específicas de saúde materna e nos casos em que é difícil distinguir entre frequências cardíacas materna e fetal 9 (por exemplo, bloqueio cardíaco fetal completo). Alguns monitores de CTG oferecem a possibilidade de monitorização contínua da FCM, seja por eletrocardiografia ou oximetria de pulso. Em alguns modelos recentes, esta última tecnologia foi incorporada ao tocodinamômetro, permitindo o monitoramento contínuo da FCM sem o uso de equipamentos adicionais. Desde que a tecnologia esteja disponível e não cause desconforto à mãe, a monitorização simultânea da FCM deve ser considerada ao realizar CTG contínuo, especialmente durante a segunda etapa do trabalho de parto, quando os traçados mostram acelerações coincidentes com contrações e esforços expulsivos 9, ou quando a FCM é elevado.

Monitoramento de gêmeos

A monitorização FHR externa contínua de gestações gemelares durante o trabalho de parto deve preferencialmente ser realizada com monitores de canal duplo que permitem o monitoramento simultâneo de ambas as FCFs, pois pode ocorrer monitoramento duplicado do mesmo gêmeo, o que pode ser observado observando traçados quase idênticos. Alguns monitores possuem algoritmos incorporados para alarmar quando esta situação é suspeita. Durante o segundo estágio do trabalho de parto, o monitoramento externo de Gêmeos é particularmente afetado pela perda de sinal, e por isso alguns especialistas acreditam que o gêmeo de preferência deve ser monitorado internamente para melhor qualidade do sinal 14, se não houver contraindicações para o posicionamento do eletrodo fetal . Outros especialistas acreditam que o monitoramento externo de ambos os gêmeos é aceitável, desde que seja possível obter sinais FHR distintos e de boa qualidade.

Armazenamento de traçados

Todos os traçados CTG precisam ser identificados com o nome do paciente, local de gravação, “velocidade do papel”, data e hora em que a aquisição começou e terminou. Nos hospitais onde as gravações do CTG em papel são usadas, estas devem ser consideradas como parte do registro do paciente e preservadas como tal. Em hospitais que usam arquivos CTG digitais 15, um sistema seguro de backup de arquivos precisa estar em funcionamento, e todos os traçados devem estar prontamente disponíveis para revisão pela equipe clínica.


4. ANÁLISE DOS TRAÇADOS

A análise CTG começa com a avaliação das características básicas da CTG (linha de base, variabilidade, acelerações, desacelerações e contrações) seguidas pela classificação geral do CTG.

AVALIAÇÃO DOS RECURSOS BÁSICOS DO CTG

LINHA DE BASE – este é o nível médio dos segmentos de FCF mais horizontais e menos oscilatórios. Estima-se em períodos de 10 minutos e expressos em batimentos por minuto (bpm). O valor da linha de base pode variar entre seções subseqüentes de 10 minutos. Nos traçados com sinais de FCF instáveis, a revisão de segmentos anteriores e / ou avaliação de períodos de tempo mais longos pode ser necessária para estimar a linha de base 16, em particular durante o 2º estágio do trabalho de parto e para identificar o estado comportamental fetal de vigília ativa (ver abaixo – Fig. 3) que pode levar a uma estimativa de linha de base erroneamente alta.

Linha de base normal – um valor entre 110 e 160 bpm. Fetos prematuros tendem a ter valores para o limite superior desse intervalo e fetos pós-termo para o extremo inferior. Alguns especialistas consideram os valores basais normais a termo entre 110 e 150 bpm. Taquicardia – um valor de linha de base acima de 160 bpm com duração superior a 10 minutos. A pirexia materna é a causa mais frequente de taquicardia fetal e pode ser de origem extra-uterina ou associada à infecção intra-uterina. A analgesia epidural também pode causar um aumento na temperatura materna, resultando em taquicardia fetal 17. Nos estágios iniciais de uma hipoxemia fetal não aguda, a secreção de catecolaminas também pode resultar em taquicardia. Outras causas menos frequentes são a administração de drogas beta-agonistas 18 (salbutamol, terbutalina, ritodrina, fenoterol), bloqueadores parassimpáticos (atropina, escopolamina) e arritmias fetais, como taquicardia supraventricular e flutter atrial.

Bradicardia – um valor basal abaixo de 110 bpm com duração superior a 10 minutos Valores entre 100 e 110 bpm podem ocorrer em fetos normais, especialmente em gestações pós-datadas. A hipotermia materna 19, a administração de betabloqueadores 20 e as arritmias fetais, como o bloqueio atrial ventricular, são outras possíveis causas.

VARIABILIDADE – refere-se às oscilações no sinal FHR, avaliadas como a amplitude média de largura de banda do sinal em segmentos de um minuto.

Variabilidade normal – uma amplitude de largura de banda de 5-25 bpm.

Variabilidade reduzida – uma amplitude de largura de banda abaixo de 5 bpm por mais de 50 minutos nos segmentos da linha de base 21 (Figs. 4-5), ou por mais de 3 minutos durante as desacelerações 22 (Figs. 8-9). A variabilidade reduzida pode ocorrer devido à hipóxia / acidose do sistema nervoso central e resultante diminuição da atividade simpática e parassimpática, mas também pode ser devido a lesão cerebral prévia 23, infecção, administração de depressores do sistema nervoso central ou bloqueadores parassimpáticos. Durante o sono profundo, a variabilidade geralmente está na faixa mais baixa de normalidade, mas a amplitude da largura de banda raramente é inferior a 5 bpm. Há um alto grau de subjetividade na avaliação visual desse parâmetro e, portanto, uma reavaliação cuidadosa é recomendada em situações limítrofes. Após uma CTG inicialmente normal, a variabilidade reduzida devido à hipóxia é muito improvável de ocorrer durante o trabalho de parto sem desacelerações precedentes ou concomitantes e um aumento na linha de base.



Maior variabilidade (padrão saltatório) – um valor de largura de banda superior a 25 bpm com duração superior a 30 minutos (Fig. 6). A fisiopatologia desse padrão é incompletamente compreendida, mas pode ser vista associada a desacelerações recorrentes, quando a hipóxia / acidose evolui muito rapidamente. Presume-se que seja causado por instabilidade autonômica fetal / sistema autonômico hiperativo 24.


Fig. 6. Variabilidade aumentada – padrão saltatório. Monitorização interna da FCF a 1 cm / min (gráfico superior), 2 cm / min (gráfico do meio) e 3 cm / min (gráfico inferior).

ACELERAÇÕES – abrupta (início do pico em menos de 30 segundos) aumento na freqüência cardíaca fetal acima da linha de base, de mais de 15 bpm na amplitude e duração de mais de 15 segundos, mas menos de 10 minutos.

A maioria das acelerações coincide com os movimentos fetais e é um sinal de um feto neurologicamente responsivo que não tem hipóxia / acidose. Antes de 32 semanas de gestação, sua amplitude e frequência podem ser menores (10 segundos e 10 bpm de amplitude). Após 32-34 semanas, com o estabelecimento de estados comportamentais fetais, as acelerações raramente ocorrem durante períodos de sono profundo, que podem durar até 50 minutos 21. A ausência de acelerações em um outro tipo de CTG intraparto normal é de significado incerto, mas é improvável que indique hipóxia / acidose. Acelerações coincidentes com as contrações uterinas, especialmente no segundo estágio do trabalho de parto, sugerem possível registro errôneo da frequência cardíaca materna, uma vez que o FCF desacelera com maior frequência com contração, enquanto a freqüência cardíaca materna geralmente aumenta 9.

DESACELERAÇÕES – diminuição na FCF abaixo da linha de base, de mais de 15 bpm em amplitude e durando mais de 15 segundos.

Desacelerações iniciais – desacelerações rasas, de curta duração, com variabilidade normal dentro da desaceleração e coincidentes com as contrações. Acredita-se que eles sejam causados ??por compressão da cabeça do feto 25 e não indicam hipóxia / acidose fetal.

Desacelerações variáveis ??(em forma de V) – desacelerações que exibem uma queda rápida (início do nadir em menos de 30 segundos), boa variabilidade dentro da desaceleração, recuperação rápida da linha de base, tamanho variável, forma e relação com as contrações uterinas (fig. 7 ). As desacelerações variáveis ??constituem a maioria das desacelerações durante o trabalho de parto e traduzem uma resposta mediada por barorreceptores ao aumento da pressão arterial, como ocorre com a compressão do cordão umbilical 26. Eles raramente estão associados a um grau importante de hipóxia / acidose fetal, a menos que evoluam para exibir componente em forma de U, variabilidade reduzida dentro da desaceleração (ver desacelerações tardias abaixo), e / ou sua duração individual excede 3 minutos 22,27 (ver desacelerações prolongadas abaixo).


Fig. 7. Desacelerações variáveis Monitorização interna da FCF a 1 cm / min (gráfico superior), 2 cm / min (gráfico do meio) e 3 cm / min (gráfico inferior).

Desacelerações tardias (em forma de U e / ou com variabilidade reduzida) – desacelerações com início gradual e / ou retorno gradual à linha de base e / ou variabilidade reduzida dentro da desaceleração (Fig. 8). O início e o retorno graduais ocorrem quando decorrem mais de 30 segundos entre o início / fim de uma desaceleração e seu nadir. Quando as contrações são adequadamente monitoradas, as desacelerações tardias começam mais de 20 segundos após o início de uma contração, um nadir após o acme e um retorno à linha de base após o término da contração. Essas desacelerações são indicativas de uma resposta mediada por quimiorreceptores à hipoxemia fetal 25,27. Na presença de um traçado sem acelerações e variabilidade reduzida, a definição de desacelerações tardias também inclui aquelas com uma amplitude de 10-15 bpm.


Fig 8. Desacelerações tardias na segunda metade do traçado. Monitorização FHR externa a 1 cm / min (gráfico superior), 2 cm / min (gráfico do meio) e 3 cm / min (gráfico inferior).

Desacelerações prolongadas – duração de mais de 3 minutos. É provável que estes incluam um componente mediado por quimiorreceptores e, assim, indiquem hipoxemia. Desacelerações superiores a 5 minutos, com a FCF mantida <80 bpm e reduzida variabilidade dentro da desaceleração (fig. 9), estão frequentemente associadas à hipóxia / acidose fetal aguda 22,28-30 e requerem intervenção emergente.


Fig 9. Desaceleração prolongada. Monitorização FHR externa a 1 cm / min (gráfico superior), 2 cm / min (gráfico do meio) e 3 cm / min (gráfico inferior)

PADRÃO SINUSOIDAL – um sinal regular, suave e ondulado, semelhante a uma onda sinusoidal, com uma amplitude de 5-15 bpm e uma frequência de 3-5 ciclos por minuto. Este padrão dura mais de 30 minutos e coincide com acelerações ausentes (Fig. 10). A base fisiopatológica do padrão sinusoidal é compreendida de forma incompleta, mas ocorre em associação com anemia fetal grave, como ocorre na aloimunização anti-D, na hemorragia fetal-materna, na síndrome transfusional de gêmeos e na ruptura de vasa praevia. Também tem sido descrita em casos de hipóxia fetal aguda, infecção, malformações cardíacas, hidrocefalia e gastrosquise 31.


Fig. 10. Padrão sinusoidal. Monitorização FHF externa a 1 cm / min (gráfico superior), 2 cm / min (gráfico do meio) e 3 cm / min (gráfico inferior).

PADRÃO PSEUDO-SINUSOIDAL – um padrão parecido com o padrão sinusoidal, mas com uma aparência mais irregular de “dente de serra”, ao invés da forma de onda sinusoidal lisa (Fig. 11). Sua duração raramente excede 30 minutos e é caracterizada por padrões normais antes e depois. Esse padrão foi descrito após a administração do analgésico à mãe, e durante os períodos de sucção fetal e outros movimentos da boca 32. Às vezes é difícil distinguir o padrão pseudosinusoidal do padrão sinusoidal verdadeiro, deixando a curta duração do primeiro como o mais importante variável para discriminar entre os dois.


Fig. 11. Padrão pseudo-sinusoidal. Monitorização FHR externa a 1 cm / min (gráfico superior), 2 cm / min (gráfico do meio) e 3 cm / min (gráfico inferior).

ESTADOS DE COMPORTAMENTO FETAL – refere-se a períodos de quiescência fetal que refletem o sono profundo (sem movimentos oculares), alternando com períodos de sono ativo (movimentos oculares rápidos) e vigília 33,34. A ocorrência de diferentes estados comportamentais é uma característica da responsividade neurológica fetal e ausência de hipóxia / acidose. O sono profundo pode durar até 50 minutos 21 e está associado a uma linha de base estável, acelerações muito raras e variabilidade limítrofe. O sono ativo é o estado comportamental mais frequente e é representado por um número moderado de acelerações e variabilidade normal. A vigília ativa é mais rara e representada por um grande número de acelerações e variabilidade normal (fig. 1). No último padrão, as acelerações podem ser tão frequentes que causam dificuldades na estimativa da linha de base (ver Fig. 1 acima). As transições entre os diferentes padrões tornam-se mais claras após 32 a 34 semanas de gestação, conseqüente à maturação do sistema nervoso fetal.

CONTRAÇÕES – são aumentos graduais em forma de sino no sinal da atividade uterina, seguidos de diminuições aproximadamente simétricas, com duração total de 45 a 120 segundos. As contrações são essenciais para a progressão do trabalho de parto, mas comprimem os vasos que estão dentro do miométrio e podem diminuir de forma transitória a perfusão placentária e / ou causar compressão do cordão umbilical (ver Capítulo 1). Com o tocodinamômetro, apenas a frequência das contrações pode ser avaliada de forma confiável, mas o aumento da intensidade e duração também podem contribuir para as alterações na frequência cardíaca fetal. Taquissistolia – representa uma freqüência excessiva de contrações e é definida como a ocorrência de mais de 5 contrações em 10 minutos, em dois períodos sucessivos de 10 minutos, ou a média de um período de 30 minutos.

5. CLASSIFICAÇÃO DO TRAÇADO

A classificação de rastreamento requer uma avaliação prévia dos recursos básicos do CTG (veja acima). Os traçados devem ser classificados em uma das três classes: normal, suspeito ou patológico, de acordo com os critérios apresentados na Tabela 1. Outros sistemas de classificação, incluindo um maior número de níveis, são recomendados por alguns especialistas 35,36. Devido à natureza variável dos sinais CTG durante o trabalho de parto, a reavaliação do traçado deve ser realizada pelo menos a cada 30 minutos.


Tabela 1. Critérios de classificação CTG, interpretação e manejo recomendado. A presença de acelerações denota um feto que não apresenta hipóxia / acidose, mas sua ausência durante o trabalho de parto é de significância incerta. * As desacelerações são de natureza repetitiva quando associadas a mais de 50% das contrações uterinas 29.

6. DECISÃO CLÍNICA

Vários fatores, incluindo a idade gestacional e a medicação administrada à mãe, podem afetar as características da frequência cardíaca fetal (ver acima); portanto, a análise da CTG precisa ser integrada a outras informações clínicas para uma interpretação abrangente e um manejo adequado. Como regra geral, se o feto continua a manter uma linha de base estável e uma variabilidade tranquilizadora, o risco de hipóxia para os órgãos centrais é muito improvável. No entanto, os princípios gerais que devem orientar a conuta estão descritas na Tabela 1.

7. AÇÃO EM SITUAÇÕES DE HIPOXIA FETAL SUSPEITA / ACIDOSE

Quando a hipóxia / acidose fetal é antecipada ou suspeita (traçados suspeitos e patológicos) e é necessária uma ação para evitar um resultado neonatal adverso, isso não significa necessariamente uma cesárea imediata ou um parto vaginal instrumental. A causa subjacente para o aparecimento do padrão pode frequentemente ser identificada e a situação invertida, com subsequente recuperação de oxigenação fetal adequada e o retorno a um traçado normal. A atividade uterina excessiva é a causa mais frequente de hipóxia / acidose fetal (ver Capítulo 1) e pode ser detectada documentando a taquissistolia no traçado CTG e / ou palpando o fundo uterino. Geralmente pode ser revertida reduzindo ou interrompendo a infusão de ocitocina, removendo prostaglandinas administradas, se possível, e / ou iniciando tocólise aguda com agonistas beta-adrenérgicos (salbutamol, terbutalina, ritodrina) 37-39, atosiban 40 ou nitroglicerina 41. Durante a segunda estágio do trabalho de parto, os esforços de empurrar da mãe também podem contribuir para a hipóxia / acidose fetal e a mãe pode ser solicitada a parar de pressionar até que a situação seja revertida. A compressão aorto-cava pode ocorrer na posição supina e levar à redução da perfusão placentária. A atividade uterina excessiva também pode estar associada à posição supina 42,43, possivelmente devido à estimulação do plexo sacral pelo peso uterino. Nestes casos, virar a mãe para o lado é frequentemente seguido pela normalização do padrão CTG. Caso a compressão seja transitória é outra causa comum de alterações na CTG (desacelerações variáveis), e algumas vezes pode ser revertida alterando a posição materna ou realizando amnioinfusão 44. A hipotensão arterial súbita também pode ocorrer durante o trabalho de parto, geralmente após analgesia peridural ou espinhal 45, e é geralmente reversível por administração rápida de líquidos e / ou administração intravenosa de bolus de efedrina. Outras complicações menos frequentes que afetam a respiração materna, a circulação materna, a placenta, o cordão umbilical ou a circulação fetal também podem resultar em hipóxia / acidose fetal (ver Capítulo 1), e seu manejo está além do escopo deste documento. A administração de oxigênio à mãe é amplamente utilizada com o objetivo de melhorar a oxigenação fetal e, consequentemente, normalizar os padrões de CTG, mas não há evidências de ensaios clínicos randomizados de que essa intervenção, quando realizada isoladamente, seja eficaz quando a oxigenação materna é adequada 46. Fluidos intravenosos também são comumente usados ??com a finalidade de melhorar os padrões de CTG, mas novamente não há evidências de ensaios clínicos randomizados para sugerir que essa intervenção é eficaz em mulheres normotensas 47. Um bom julgamento clínico é necessário para diagnosticar a causa subjacente para uma CTG suspeita ou patológica. , para julgar a reversibilidade das condições com as quais está associada, e para determinar o momento do parto, com o objetivo de evitar a hipóxia / acidose fetal prolongada, bem como a intervenção obstétrica desnecessária. Métodos adicionais podem ser usados ??para avaliar a oxigenação fetal, e estes são considerados em detalhes no capítulo 4. Quando um padrão de CTG suspeito ou piorado é identificado, a causa subjacente deve ser tratada antes que um traçado patológico se desenvolva. Se a situação não reverter e o padrão continuar a deteriorar-se, deve-se considerar a avaliação posterior ou a entrega rápida, caso ocorra um padrão patológico. Durante o segundo estágio do trabalho de parto, devido ao efeito adicional do estímulo materno, a hipóxia / acidose pode se desenvolver mais rapidamente. Portanto, ações urgentes devem ser tomadas para aliviar a situação, incluindo a interrupção do trabalho materno, e se não houver melhora, a entrega deve ser acelerada.

8. LIMITAÇÕES DA CARDIOTOCOGRAFIA

A cardiotocografia tem limitações bem documentadas, e é necessário estar ciente disso para um uso seguro da tecnologia. Está bem demonstrado que a análise do CTG está sujeita a considerável desacordo intra e interobservador, mesmo quando clínicos experientes usam diretrizes amplamente aceitas.

Está bem demonstrado que a análise do CTG está sujeita a considerável desacordo intra e interobservador, mesmo quando clínicos experientes usam diretrizes amplamente aceitas 48-50. Os principais aspectos propensos ao desacordo dos observadores são a identificação e classificação das desacelerações, a avaliação da variabilidade 49 e a classificação dos traçados como suspeitos e patológicos 49,50. A subjetividade da análise do observador também foi demonstrada em uma auditoria retrospectiva de traçados, onde as características CTG são frequentemente avaliadas como mais anormais em casos com desfecho neonatal adverso conhecido 51. Muitos estudos avaliaram a capacidade de CTGs suspeitos e patológicos para prever a ocorrência de hipóxia / acidose. Diferentes critérios de interpretação da CTG, diferentes intervalos entre a anormalidade do traçado e o nascimento, e diferentes critérios para definir o resultado adverso foram usados, resultando em achados mistos 52. Entretanto, reconhece-se que a hipóxia / acidose não foi documentada logo após um traçado CTG normal. Por outro lado, traçados suspeitos e patológicos têm uma capacidade limitada para predizer acidose metabólica e baixos escores de Apgar, ou seja, uma grande porcentagem de casos com traçados suspeitos e patológicos não tem esses desfechos 52. Embora haja uma forte associação entre certos padrões FHR e hipóxia / acidose, sua capacidade de discriminar entre recém-nascidos com ou sem acidose metabólica é limitada. Assim, eles são indicadores sensíveis, mas têm baixa especificidade e baixo valor preditivo positivo. No entanto, não se deve esquecer que o objetivo da monitorização fetal intraparto é identificar situações que precedem a hipóxia / acidemia, de modo a evitar a lesão fetal. A subjetividade da interpretação CTG e o fato de a hipóxia ser um continuum que pode não atingir o limiar de acidose metabólica ou lesão são provavelmente importantes fatores contribuintes para essas limitações. Um grande número de ensaios clínicos randomizados e controlados foi realizado comparando a monitorização contínua do CTG com a ausculta intermitente como métodos de triagem para hipóxia / acidose fetal durante o trabalho de parto, tanto em mulheres de baixo como de alto risco 1,2. No entanto, esses ensaios ocorreram nas décadas de 1970, 1980 e início de 1990, e utilizaram diferentes critérios de interpretação de CTG, por isso é difícil estabelecer como seus resultados se relacionam com a prática clínica atual. Com essas limitações em mente, eles indicam um benefício limitado do CTG contínuo para monitorização fetal em todas as mulheres durante o trabalho de parto, pois a única melhoria significativa foi uma redução de 50% nas convulsões neonatais (encefalopatia hipóxico-isquêmica não foi avaliada na maioria dos estudos), e nenhuma diferença foi encontrada nas incidências gerais mortalidade perinatal e paralisia cerebral. No entanto, é amplamente reconhecido que os ensaios foram insuficientes para detectar diferenças nesses desfechos 3. Apenas uma pequena proporção de mortes perinatais e paralisias cerebrais é causada por hipóxia / acidose intraparto, portanto, um grande número de casos é necessário para mostrar qualquer benefício. Por outro lado, o CTG contínuo foi associado a um aumento de 63% no parto cesáreo e a um aumento de 15% nos partos vaginais instrumentais 1.

A intervenção obstétrica desnecessária confere riscos adicionais para a mãe e o recém-nascido 53,54, e a primeira pode resultar da má interpretação da CTG, conhecimento limitado da fisiopatologia da oxigenação fetal e manejo clínico inadequado. Reconhece-se que, para uma implementação consistente, as diretrizes clínicas precisam ser o mais simples e objetivas possível, para permitir a rápida tomada de decisões, mesmo em situações complexas e estressantes. Além disso, o treinamento regular e estruturado da equipe da ala de trabalho é essencial para garantir o uso adequado dessa tecnologia

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