• Glaucius Nascimento

Candidíase Vulvovaginal



Rebecca Jeanmonod ; Donald Jeanmonod .

Última atualização: 16 de outubro de 2017 .

Com algumas adaptações de Glaucius Nascimento



Introdução

Queixas vaginais são comuns. A vulvovaginite, ou inflamação da vulva e da vagina, é mais comumente secundária a agentes infecciosos em mulheres em idade reprodutiva. A vulvovaginite por Candida é responsável por cerca de um terço dos casos.


Etiologia

A vulvovaginite por Cândida é causada por alterações inflamatórias no epitélio vaginal e vulvar secundário à infecção por espécies de Cândida , mais comumente Cândida albicans . Cândida faz parte da flora normal em muitas mulheres e muitas vezes é assintomática. Portanto, a vulvovaginite por Cândida requer tanto a presença de Cândida na vagina / vulva quanto os sintomas de irritação, coceira, disúria ou inflamação.


Epidemiologia

Vulvovaginite por Cândida é comum. É responsável por um terço de todos os casos de vulvovaginite em mulheres em idade reprodutiva, e 70% das mulheres relatam ter tido vulvovaginite por Cândida em algum momento de sua vida. Cerca de 8% das mulheres sofrem de vulvovaginite recorrente recorrente. O patógeno responsável mais comum é C. albicans (em cerca de 90% dos casos), com a maioria dos casos restantes sendo causada por Cândida glabrata. É importante reconhecer que dados epidemiológicos detalhados não estão disponíveis. Devido à ampla disponibilidade de tratamentos sem receita médica, muitos pacientes com vulvovaginite por Cândida provavelmente não procuram atendimento médico presencial. Além disso, o diagnóstico baseia-se na avaliação clínica e laboratorial (cultura de conteúdo cérvico-vaginal) e, portanto, os relatórios epidemiológicos baseados apenas na cultura superestimam a doença, uma vez que 10% das mulheres são assintomáticas com culturas candidíase positivas. Por fim, estudos demonstram que o autodiagnóstico não é preciso, portanto, os dados derivados de uma consulta do paciente provavelmente são um tanto imprecisos.

Os fatores de risco reconhecidos para a vulvovaginite aguda incluem o uso de estrogênio, estrogênios endógenos elevados (gravidez ou obesidade), diabetes mellitus, imunossupressão (pacientes em quimioterapia, infecção pelo HIV ou pacientes transplantados) e uso de antibióticos de amplo espectro. Embora a vulvovaginite por Cândida seja mais comum em mulheres sexualmente ativas, não há evidências de que a infecção por Cândida seja sexualmente transmissível. Pacientes com vulvovaginite por Cândida recorrente (definida como quatro ou mais episódios de vulvovaginite por Cândida comprovada em cultura) têm fatores genéticos predisponentes que os tornam suscetíveis a infecções fúngicas recorrentes. Esses fatores também podem predispor a uma hipersensibilidade à Cândida .


Fisiopatologia

A vulvovaginite por Cândida ocorre quando as espécies de Cândida penetram superficialmente no revestimento mucoso da vagina e causam uma resposta inflamatória. As células inflamatórias dominantes são tipicamente células polimorfonucleares e macrófagos. Os pacientes podem apresentar secreção, que é tipicamente espessa e aderente, ou com escoriações, disúria (ardência urinária ou dor à micção) “externa”, prurido vaginal, queimação vaginal, dispareunia (dora durante o ato sexual) ou inchaço.


História e Exame Físico

Os pacientes geralmente se queixam de irritação, coceira e queimação. Os sintomas geralmente são proeminentes logo antes do período menstrual do paciente. Muitos pacientes terão uma história de sintomas semelhantes, e alguns terão tentado o tratamento de balcão com agentes tópicos ou terapias alternativas. No exame, o clínico frequentemente encontrará eritema vulvar e vaginal, escoriações, corrimento aderente branco espesso e edema. Alguns pacientes terão pouca ou nenhuma secreção. No exame físico não se deve encontrar úlceras, inchaço assimétrico / massas ou corpos estranhos. O grau de irritação é tipicamente grave em pacientes com candidíase vulvovaginal aguda. Pacientes com infecção por Cândida glabrata geralmente têm sintomas menos graves. Há muita sobreposição na apresentação de pacientes com candidíase vulvovaginal versus outras formas de vaginite ou cervicite, e, portanto, testes auxiliares, incluindo testes de odor e pH, podem ser realizados para fazer esse diagnóstico.


Avaliação

Para diagnosticar esta condição, o profissional deve realizar um exame pélvico, teste de pH e testes para excluir outras etiologias de corrimento vaginal e infecção (especificamente doença gonocócica e clamídia). Em pacientes com vulvovaginite por Cândida, a inflamação é evidente durante o exame pélvico. No entanto, o colo do útero é tipicamente normal e não inflamado. O paciente não deve ter sensibilidade no movimento cervical e não deve haver corrimento anormal do orifício cervical. Em pacientes com candidíase vulvovaginal, o pH vaginal é tipicamente menor que 5. Na microscopia provedor deve ver os lactobacilos como as bactérias proeminentes presentes, e também provavelmente verá células inflamatórias. O paciente deve ter um teste de Whiff negativo (um odor de peixe quando o hidróxido de potássio é aplicado à secreção vaginal).

A vaginite pode ser secundária a mais de uma etiologia e, portanto, o profissional deve estar atento à presença de células representativas da vaginose bacteriana ou de tricomoníase na preparação úmida.

A maioria das infecções é secundária à Cândida albicans e se o provedor considerar a levedura em estágio clínico de uma mulher em idade reprodutiva com vulvovaginite, não há necessidade de realizar culturas confirmatórias para Cândida . Como as espécies de Cândida fazem parte da flora vaginal normal em muitas mulheres, as culturas de rotina em mulheres assintomáticas também são desencorajadas. Em mulheres com episódios repetidos de vulvovaginite por Cândida, a cultura deve ser obtida para identificar as espécies de fungos que podem ser resistentes à terapia empírica típica ou para identificar causas alternativas de vaginite.


Tratamento / Manejo

Vulvovaginite por Cândida aguda é tratada com agentes antifúngicos. Uma vez que a maioria dos casos de vulvovaginite por Cândida é secundária a espécies de C. albicans , e desde C. albicans não tem resistência significativa aos antifúngicos azólicos, estes são os agentes de escolha para esta doença. Os antifúngicos podem ser tomados por via oral em dose única (fluconazol 150 mg) ou podem ser aplicados intravaginalmente em um único dia ou em esquemas de 3 dias. Em pacientes com doença não complicada (aqueles sem imunossupressão ou gravidez que não apresentam vulvovaginite por Cândida recorrente), a terapia é igualmente eficaz. Portanto, a decisão de tratamento pode ser feita com base no custo, na preferência do paciente e nas interações medicamentosas. Se os pacientes não responderem à terapia padrão, as culturas podem ter a garantia de procurar outras espécies de Cândida, que são frequentemente resistentes aos azóis.

Pacientes com vulvovaginite por Cândida complicada, por exemplo, aqueles pacientes que são imunossuprimidos, requerem uma terapia mais longa. Tipicamente, a terapia inclui terapia azólica intravaginal por pelo menos 1 semana, ou tratamento oral com 150 mg de fluconazol (ajustado para ClCr <50 ml / min) uma vez a cada 3 dias por três doses. Pacientes com vulvovaginites por Cândida recorrentes podem se beneficiar da terapia supressiva com fluconazol oral semanal durante 6 meses. Pacientes grávidas não devem receber antifúngicos orais. Nestes pacientes, um curso de 7 dias de terapia intravaginal é apropriado. O fluconazol é considerado seguro em mulheres que amamentam.

Não há evidências suficientes para recomendar a terapia intravaginal ou oral de iogurte, alho intravaginal ou ducha.

“Cremes a bases de antifúngicos Nistatina, Tinidazol, Tioconazol, Clotrimazol, Fenticonazol, Butoconazol, Cetoconazol são comumente administrados em gestantes. Porém, o mais importante é identificar os fatores de risco que propiciaram o desenvolvimento da candidíase. Muitas vezes aspectos higiênicos (falta ou mesmo excesso, como no caso de duchas vaginais mal aplicadas), diététicos (determinados alimentos são fatores de risco), hábitos de vida (uso de roupa jeans, calças de lycra, roupas apertadas, variação na umidade), gerenciamento do estresse e do sono, além de mau funcionamento do intestino (disbiose intestinal). Portanto mais importante do que tratar a Cândida, é tratar a mulher portadora de candidíase vulvovaginal. Como em quase todas as patologias em medicina, melhorar os hábitos de vida corresponde um benefício importante e fundamental para uma saúde adequada e maior prevenção de doenças, incluindo a vulvovaginite por Cândida.”

Outras questões

Embora a vaginite não seja uma doença perigosa, ela pode ser incapacitante e perturbadora para os pacientes. É importante abordar questões sociais e disfunção sexual, além da própria infecção.

Também é importante manter um amplo diagnóstico diferencial. Trauma, abuso, corpo estranho, malignidade, doenças imunes, doença inflamatória intestinal e infecções sexualmente transmissíveis podem apresentar desconforto vaginal. O profissional deve sempre realizar um exame físico cuidadoso e completo, testes auxiliares adequados, conforme descrito acima, e testar se ocorrer falha no tratamento.



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