• Glaucius Nascimento

Ácido AcetilSalicílico (AAS / Aspirina) na Gravidez – Principais estudos e indicações


A aspirina em baixas doses tem sido usada durante a gravidez, mais comumente para prevenir ou retardar o início da pré-eclâmpsia. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas publicou o Relatório da Força-Tarefa sobre Hipertensão na Gravidez recomendando aspirina em doses baixas diárias começando no final do primeiro trimestre para mulheres com história de pré-eclâmpsia precoce e parto prematuro com menos de 34 semanas de gestação, ou para mulheres com mais de uma gravidez prévia complicada por pré-eclâmpsia. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA publicou uma diretriz semelhante, embora a lista de indicações para uso de baixas doses de aspirina fosse mais expansiva. O uso diário de baixas doses de aspirina na gravidez é considerado seguro e está associado a uma baixa probabilidade de complicações maternas ou fetais graves, ou ambas, relacionadas ao uso. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas e a Sociedade de Medicina Materno-Fetal apóiam os critérios da diretriz da Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA para prevenção de pré-eclâmpsia. A profilaxia com dose baixa de aspirina (81 mg / dia) é recomendada em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia e deve ser iniciada entre 12 semanas e 28 semanas de gestação (preferencialmente antes de 16 semanas) e continuada diariamente até o parto. A profilaxia com aspirina em baixas doses deve ser considerada para mulheres com mais de um dos vários fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia. As mulheres com risco de pré-eclâmpsia são definidas com base na presença de um ou mais fatores de alto risco (história de pré-eclâmpsia, gestação múltipla, doença renal, doença autoimune, diabetes tipo 1 ou tipo 2 e hipertensão crônica) ou mais de um dentre vários fatores de risco moderado (primeira gravidez, idade materna de 35 anos ou mais, índice de massa corporal maior que 30, história familiar de pré-eclâmpsia, características sociodemográficas e fatores de história pessoal).

Recomendações

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e a Sociedade de Medicina Materna-Fetal fazem as seguintes recomendações:

  1. A profilaxia com dose baixa de aspirina (81 mg / dia) é recomendada em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia e deve ser iniciada entre 12 semanas e 28 semanas de gestação (idealmente antes de 16 semanas) e continuada diariamente até o parto.

  2. A profilaxia com aspirina em baixas doses deve ser considerada para mulheres com mais de um dos vários fatores de risco moderados para pré-eclâmpsia.

  3. A profilaxia com aspirina em baixas doses não é recomendada apenas para a indicação de natimorto não explicado prévio, na ausência de fatores de risco para pré-eclâmpsia.

  4. A profilaxia com aspirina em baixas doses não é recomendada para a prevenção da restrição do crescimento fetal, na ausência de fatores de risco para pré-eclâmpsia.

  5. A profilaxia com aspirina em baixas doses não é recomendada para a prevenção de parto prematuro espontâneo, na ausência de fatores de risco para pré-eclâmpsia.

  6. A profilaxia com aspirina em baixas doses não é recomendada para a prevenção da perda precoce da gravidez.

Fonte: Obstet Gynecol. 2018 Jul;132(1):e44-e52. doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.

Recife, 17 de janeiro de 2018


Revisando o uso do Ácido Acetil Salicílico (AAS) na gravidez, encontrei diversos artigos interessantes, mas, recentemente, três artigos em língua portuguesa me chamaram a atenção.

Um artigo de revisão sistematizada escrito pela querida Melania Amorim e meu preceptor da Medicina Fetal e colega mais velho do Doutorado do IMIP, Alex Sandro enfatiza desde 2009 a importância do uso do AAS na prevenção da pré-eclâmpsia. Já naquela época, eles estudaram a correlação entre Suplementação de cálcio, agentes antioxidantes, agente antiplaquetários, óxido nítrico, diuréticos, progestágenos, alho, restrição de sal, atividade física, repouso e ácido fólico.

O trabalho finaliza com as seguintes recomendações:




A efetividade das medidas profila?ticas da pre?-ecla?mpsia permanece controversa. Entretanto, diante das evide?ncias atuais (2009), a administrac?a?o de aspirina em baixas doses pode ser bene?fica, particularmente nas gestac?o?es de alto risco, ale?m da suplementac?a?o de ca?lcio em gestac?o?es de risco ou que tenham deficie?ncia em sua dieta desse elemento, ale?m do repouso regular das gestantes em sua reside?ncia. Essas medidas sa?o preconizadas pelo National Institute for Health Research (NIHR), com base em reviso?es sistema?ticas de acura?cia e efetividade associadas a? modelagem econo?mica

Clique AQUI para ler o artigo na íntegra

Outro artigo bem interessante escrito por Ana Campos na Acta Médica Portuguesa, em 2015 também revisa o papel do AAS na prevenção da pré-eclâmpsia.


O trabalho mostra uma figura que descreve a síntese das prostaglandinas, o desequilíbrio existente nas Síndromes Hipertensivas a favor do Tromboxano ao contrário da Prostaciclina, esta última com ação vasodilatadora e antiplaquetária. O AAS em baixas doses agiria inibindo a produção de Tromboxano A2, sem interferir com a síntese das prostaciclinas.


Como diversos trabalhos já enfatizam, pacientes com risco para pré-eclâmpsia devem fazer uso de ASS para prevenção da mesma. Segue a tabela com os principais fatores de risco para pré-eclâmpsia. 

O artigo também classifica alguns critérios diagnósticos das Síndromes Hipertensivas da Gravidez, Parto e Puerpério, bem como a definição de Restrição do crescimento fetal, parto pré-termo e parto pré-termo precoce.

Segue a conclusão do trabalho ipsis litteris:

          Mantendo-se os mesmos critérios para iniciar a terapêutica com aspirina, como profilaxia da pré-eclâmpsia precoce, justifica-se a administração do fármaco em situações de risco para a sua ocorrência, tais como o passado de pré-eclâmpsia, doença vascular prévia, restrição de crescimento fetal em gravidez anterior, gestação múltipla, síndrome de anticorpo anti-fosfolípido ou aborto recorrente, assim como valores do algoritmo de risco preditivo acima de 10%. As doses não estão claramente definidas ainda, mas a maior parte dos estudos e normas de orientação indicam que deve ser administrada uma dose entre 80 a 150 mg de aspirina, administrada ao deitar e iniciada até às 16 semanas.42-45 Embora as doses e o momento de início sejam ainda temas controversos, a sua administração precoce tem justificação perante a sua ação no processo fisiopatológico. Nas situações de síndrome de anticorpo anti-fosfolípidos (SAAF) ou aborto recorrente, o início da terapêutica deve coincidir com o diagnóstico da gravidez evolutiva in-útero.

Para acessar o trabalho na íntegra clique AQUI


Mais um artigo na língua portuguesa revisou o papel do AAS na prevenção da pré-eclâmpsia


Qual a dose ideal do AAS?

A USPSTF e a ISSHP são consensuais em recomendar o uso de AAS em baixa dose para a prevenção da pré-eclâmpsia em mulheresde alto risco. A USPSTF conclui com moderada certeza haver evidência substancial para recomendar o uso de AAS na dose de 60 a 150mg/dia, enquanto a ISSHP conclui haver razoável evidência para recomendar o uso de AAS na dose de 75 a 162mg/dia (Força de Recomendação B).

Gillon e colaboradores na sua Revisão Sistemática (RS) das recomendações de Normas de Orientações Clínicas (NOC) internacionais recomendam o uso de AAS na dose de 60 a 162mg/dia (Força de recomendação A).

Por sua vez, a NICE considera que a dose mínima recomendada de AAS deverá ser 75mg/dia, tendo em conta o perfil de segurança demonstrado do AAS nesta dose e a magnitude de redução do risco de pré-eclâmpsia (Força de Recomendação A). Por apurar fica o eventual benefício de doses mais elevadas de AAS em mulheres de alto risco.

Qual a idade gestacional ideal para o início do AAS na gravidez?

AUSPSTF conclui com moderada certeza haver evidência substancial para recomendar o início de AAS após as 12 semanas de gestação em mulheres grávidas de alto risco para pré-eclâmpsia (Força de recomendação B), não se manifestando sobre a idade gestacional até à qual deve ser mantida a terapêutica com AAS.

Da mesma forma, a NICE considera importante o início do AAS às 12 semanas de gestação em mulheres de alto risco para pré- -eclâmpsia, referindo ter sido esta a idade gestacional mais precoce para a qual foi identificado benefício do uso de AAS (Força de recomendação A).

Relativamente à descontinuação do tratamento, a NICE refere não existir evidência de qual será a idade gestacional ótima. A ISSHP refere haver razoável evidência para recomendar que o AAS seja iniciado logo após o diagnóstico de gravidez e antes das 16 semanas de gestação (Força de recomendação B) e evidência inconsistente para recomendar a manutenção da terapêutica com AAS até o parto (Força de recomendação C).

Gillon e colaboradores, na sua RS recomendações de NOC internacionais, recomendam o início do AAS logo no início da gravidez que deve ser mantido até ao parto (Força de recomendação A).

Qual a melhor hora para administração do AAS?

A ISSHP é a única NOCa emitir recomendações sobre a hora de administração do AAS, referindo haver evidência razoável para recomendar que a administração de AAS seja feita ao deitar (Força de recomendação B).

Qual a segurança do uso do AAS na gravidez?

As NOC incluídas nesta revisão são consensuais em afirmar a segurança do AAS em baixa dose. A USPSTF refere que esta terapêutica não está associada à ocorrência de descolamento prematuro da placenta, hemorragia pós-parto ou danos fetais, como hemorragia intracraniana e anomalias congénitas, enquanto a ISSHP refere que a terapêutica com AAS não aumenta nem diminui o risco de abortamento espontâneo, não havendo evidência de teratogenicidade ou outros efeitos adversos pediátricos a curto ou a longo prazo.

PRINCIPAIS CONCLUSÕES DO TRABALHO

De acordo com a evidência atual disponível, pode concluir-se que o AAS em baixa dose tem benefício quando usado como medicação preventiva nas mulheres em risco de pré-eclâmpsia, com evidência clara do seu benefício nas mulheres de alto risco (Força de recomendação A). A pré-eclâmpsia é uma das mais graves patologias obstétricas, estando associada a complicações graves e a morbimortalidade materna e fetal, devendo o médico destar sensibilizado para o seu rastreio e abordagem. As conclusões deste trabalho podem, assim, melhorar os cuidados às grávidas em risco de pré-eclâmpsia, reduzindo o risco de complicações e melhorando os resultados maternos e fetais. No entanto, subsistem ainda algumas dúvidas relativas ao uso de AAS na prevenção da pré-eclâmpsia. Assim sendo, são necessários mais estudos para esclarecer quais os fatores que conferem maior risco para esta patologia, para perceber qual a melhor altura para iniciar a profilaxia com AAS e qual a dose mais adequada. São ainda necessários estudos de boa qualidade para reafirmar a segurança do AAS na população obstétrica.


O que eu penso sobre o uso de AAS e outras formas de prevenção da pré-eclâmpsia e de abortamentos

Em suma, é indiscutível a relevância do uso do AAS nas pacientes com fatores de risco para pré-eclâmpsia e também pode ser utilizado para mulheres com histórico de abortamento de repetição, principalmente quando associados à Síndrome Antifosfolípide (SAF).Considero importante a avaliação com equipe transdisciplinar composta por Obstetra, Especialista em Medicina Fetal e Hematologista para melhor decisão sobre quando iniciar o AAS na gravidez.Existe um software online para cálculo de risco (clique AQUI) para pré-eclâmpsia entre 11 e 14 semanas e entre 20 e 24 semanas, elaborado pela Fetal Medicine Foundation, Londres. Mas, a história clínica também deve ser avaliada.A dose mais preconizada do uso do AAS é de 100mg, o horário de administração deve ser o noturno, o início é algo controverso, mas COM CERTEZA ANTES DE 16 SEMANAS. Naquelas pacientes com mau passado obstétrico (abortamentos de repetição) ou Síndrome Antifosfolípide ou mesmo antecedente de pré-eclâmpsia grave, é razoável a administração do AAS no início da gravidez. Vários estudos recomendam o início com 12 semanas de gestação. Decidir em conjunto com equipe transdisciplinar.O AAS deve ser reavaliado conforme surjam alguns sinais clínicos de risco, quer sejam sangramentos genitais ou mesmo a ocorrência de hematomas.O acompanhamento ultrassonográfico com Doppler colorido e um cuidado especial com relação à curva de crescimento fetal (percentil de peso) é fundamental, já que existem alguns casos de pré-eclâmpsia associados à restrição do crescimento fetal ou mesmo à macrossomia fetal e/ou diabetes gestacional.Geralmente o AAS é interrompido com 36 semanas de gestação, apesar de alguns estudos orientarem o uso até a o parto.Lembrar ainda que a Ortomolecular descreve a inflamação subclínica como fator de risco para pré-eclâmpsia e outras patologias obstétricas, bem como o papel dos antioxidantes no tratamento do estresse oxidativo, comum na pré-eclâmpsia. O Ômega 3 pode ter um papel importante como anti-inflamatório natural. Até alguns estudos tradicionais ressaltam a importância da vitamina D na prevenção da pré-eclâmpsia. Existe algum papel ainda a ser esclarecido na literatura sobre a produção de óxido nítrico oriundo da arginina, mas falam pesquisa com forte evidência científica para recomendar a suplementação de rotina para pacientes com risco de pré-eclâmpsia. Probióticos também podem ser eficazes na inflamação subclínica, na manutenção da boa função intestinal e diminuição da disbiose intestinal. Algumas bactérias probióticas são responsáveis pela produção de neurotransmissores.A Nutrologia / Nutrição funcional materna deve orientar uma dieta rica em vitaminas e oligoelementos, rica em cálcio ou a suplementação do mesmo em alguns casos de comprovada deficiência.  Mais ainda, a ingestão e/ou suplementação de vitaminas do complexo B, particularmente B9 (acido fólico  seus derivados), B12 e B6 são importantes na redução da homocisteína que corresponde um fator de risco relacionado com as síndromes hipertensivas na gravidez, além de permitir uma multiplicação celular adequada, através da reação de metilação do DNA. A avaliação da composição corporal na gravidez por Bioimpedância  Tetrapolar pode predizer as síndromes hipertensivas pela melhor evidenciação da quantidade de líquido (Água Corpórea Total), antes de aparecer o edema clínico, havendo inclusive diferença na relação entre a água intra e extracelular. Não há trabalhos na literatura científica que evidenciem riscos da bioimpedância tetrapolar na gravidez e já existem diversos trabalhos na literatura científica sobre a importância de tal avaliação. Não dá pra considerar em 2018 o peso como principal ferramenta para avaliar a composição corporal da gestante. Para mais informações sobre o assunto clique em:  https://drglaucius.com.br/bianagravidez/.A medicina do estilo de vida, através da melhoria dos hábitos de vida, quer sejam alimentares, melhoria do sono (a melatonina pode ser um excelente antioxidante principalmente para aquelas com distúrbios do sono), gerenciamento do estresse e a prática de atividade física (preferencialmente bem supervisionada por profissional capacitado), sempre são elos importantes para a prevenção e até mesmo tratamento de quaisquer patologias, como a pré-eclâmpsia. Através de um Obstetrícia integrativa e funcional com a redução de hábitos ou substâncias tóxicas ao nosso corpo, é possível minimizar os fatores de risco e aliado às práticas integrativas como acompanhamento psicológico, psicanalítico, yoga, pilates, terapias de mente e corpo, técnicas de respiração e de relaxamento, bem como a meditação podem ajudar consideravelmente.Enfim, a obstetrícia personalizada, integrativa e funcional pode representar um importante passo para a mais correta forma de prevenção da pré-eclâmpsia principalmente quando aliada à obstetrícia clássica e à medicina fetal. Não existe receita de bolo, cada cliente tem a sua peculiaridade. Usar as melhores ferramentas preventivas, diagnósticas e terapêuticas, cuidando da cliente como um todo considerando o seu ambiente biopsicossocial e seus hábitos de vida, faz toda a diferença e traz os melhores resultados.

Gravatá, 30 de dezembro de 2017

Aspirina para prevenção de pré-termo e pré-eclâmpsia de termo: revisão sistemática e metanálise.

Roberge S, Bujold E, Nicolaides KH.

As metanálises de ensaios controlados randomizados relataram resultados contraditórios sobre o efeito da aspirina na prevenção da pré-eclâmpsia, tanto em termos de idade gestacional no início do tratamento quanto na dose do medicamento.

A controvérsia pode ser resolvida através de uma metanálise que inclui vários ensaios recentemente publicados examinando se há uma diferença no efeito da aspirina no pré-termo versus pré-eclâmpsia de termo.

ESTUDO:

  1. Foi realizada uma revisão sistemática e metanálise que avaliou o efeito profilático da aspirina durante a gravidez.

  2. Foi realizada uma pesquisa de literatura através da PubMed, Cinhal, Embase, Web of Science e Cochrane Library de 1985 a junho de 2017. Os riscos relativos com efeito aleatório foram calculados com seus intervalos de confiança de 95%.

RESULTADOS:

  1. Dezesseis ensaios que incluíram 18.907 participantes forneceram dados para pré-termo e pré-eclâmpsia de termo.

  2. Oito dos estudos incluídos foram avaliados como de boa qualidade, e os outros 8 estudos foram considerados de qualidade fraca ou incerta.

  3. Houve alta heterogeneidade nos estudos para pré-eclâmpsia pré-termo e  a termo, mas não houve heterogeneidade no subgrupo de pré-eclâmpsia pré-termo quando o início do tratamento foi ?16 semanas de gestação e a dose diária de aspirina foi ?100 mg.

  4. A administração de aspirina foi associada à redução do risco de pré-eclâmpsia pré-termo (risco relativo, 0,62; intervalo de confiança de 95%, 0,45-0,87), mas não houve efeito significativo na pré-eclâmpsia do termo (risco relativo, 0,92; intervalo de confiança de 95%, 0,70 -1,21).

  5. A redução da pré-eclâmpsia pré-termo foi confinada ao subgrupo em que a aspirina foi iniciada em ?16 semanas de gestação e em uma dose diária de ?100 mg (risco relativo, 0,33; intervalo de confiança de 95%, 0,19-0,57).

  6. Este efeito também foi observado nos estudos de alta qualidade.

  7. A redução da pré-eclâmpsia pré-termo que foi observada no maior teste ( n = 1620, risco relativo, 0,38, intervalo de confiança de 95%, 0,20-0,72) foi semelhante aos 5 ensaios menores em que a aspirina foi iniciada em ?16 semanas de gestação e em uma dose diária de ?100 mg (n = 639, risco relativo, 0,22; intervalo de confiança de 95%, 0,07-0,66).

CONCLUSÃO:

  1. A aspirina reduz o risco de pré-eclâmpsia pré-termo, mas não a pré-eclâmpsia de termo, e somente quando iniciada antes de 16 semanas de gestação e a uma dose diária de ? 100 mg.

Fonte: Am J Obstet Gynecol. 2017 Nov 11. pii: S0002-9378(17)32326-8. doi: 10.1016/j.ajog.2017.11.561.


Gravatá 30 de dezembro de 2017

Aspirina ou heparina ou ambos no tratamento do aborto espontâneo recorrente em mulheres com síndrome de anticorpos antifosfolipídicos: uma meta-análise de ensaios controlados randomizados.

OBJETIVO: Este estudo foi concebido para avaliar a eficácia da aspirina ou heparina ou ambos no tratamento de aborto espontâneo recorrente (RSA) em mulheres com síndrome de anticorpos antifosfolipídicos (APS).

MÉTODOS: Foram realizadas buscas sistemáticas para ensaios clínicos randomizados (ECAs) que avaliam o parto vivo e parto prematuro, pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intra-uterino, diabetes gestacional, sangramento de RSA com pacientes com APS que receberam aspirina e terapia com heparina, de PubMed, EMBASE, ScienceDirect e CNKI. Os dados relacionados foram extraídos de estudos elegíveis e, em seguida, submetidos à revisão gerenciar 5.3 para análise. O risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança de 95% foram calculados.

RESULTADOS: Dezenove publicações com ensaios clínicos randomizados foram selecionados para este estudo, que incluiu um total de 1251 gestantes com diagnóstico de RSA com APS. No que diz respeito ao nascimento vivo, foi notavelmente melhorado em grupo aspirina mais heparina ou heparina sozinho [RR = 1,23, IC 95% (1,12-1,36), p <0,0001; RR = 1,18, IC 95% (1,03-1,35), p = 0,02]; grupo único de aspirina, no entanto, não houve diferença estatisticamente significativa comparada ao placebo [RR = 0,97, IC 95% (0,80-1,16), p = 0,71]. Entretanto, a terapia com aspirina e heparina não reduziu significativamente o risco de complicações recorrentes da gravidez mediada por placenta, incluindo parto prematuro, retardo do crescimento intra-uterino (IUGR), diabetes gestacional e sangramento menor. Um efeito terapêutico benéfico da terapia com heparina isolada foi encontrado na prevenção de partos prematuros e doses baixas de aspirina mais a terapia com heparina foi significativa, reduzindo o risco de pré-eclâmpsia.

CONCLUSÃO: Uma melhora dos resultados da gravidez em mulheres com RSA e APS pode ser alcançada por estratégias de tratamento combinando aspirina de baixa dose mais heparina ou heparina isoladamente. A aspirina sozinha, em contraste, parecia inferior a outros tratamentos para alcançar mais nascimentos vivos.

Fonte: J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Nov 27:1-261. doi: 10.1080/14767058.2017.1404979.

Gravatá 30 de dezembro de 2017

Aspirina versus placebo em gravidez em alto risco para pré-eclampsia pré-termo

A pré-eclampsia pré-termo é uma causa importante de morbimortalidade materna e perinatal. Não é certo se a ingestão de doses baixas de aspirina durante a gravidez reduz o risco de pré-eclampsia pré-termo.

MÉTODOS Neste estudo multicêntrico, duplo-cego e controlado por placebo, nós atribuímos aleatoriamente 1776 mulheres com gestações únicas que apresentavam alto risco de pré-eclampsia pré-termo para receber aspirina, em uma dose de 150 mg por dia ou placebo de 11 a 14 semanas de gestação até 36 semanas de gestação. O desfecho primário foi o parto com pré-eclâmpsia antes das 37 semanas de gestação. A análise foi realizada de acordo com o princípio da intenção de tratar.

RESULTADOS Um total de 152 mulheres retiraram o consentimento durante o estudo e 4 perderam o seguimento, o que deixou 798 participantes no grupo aspirina e 822 no grupo placebo. A pré-eclampsia pré-termo ocorreu em 13 participantes (1,6%) no grupo aspirina, em comparação com 35 (4,3%) no grupo placebo (odds ratio no grupo aspirina, 0,38; intervalo de confiança de 95%, 0,20 a 0,74; P = 0,004) . Os resultados foram substancialmente inalterados em uma análise de sensibilidade que levou em consideração os participantes que se retiraram ou foram perdidos no seguimento. A adesão foi boa, com uma ingestão relatada de 85% ou mais do número necessário de comprimidos em 79,9% dos participantes. Não houve diferenças significativas entre os grupos na incidência de resultados adversos neonatais ou outros eventos adversos.

CONCLUSÕES O tratamento com doses baixas de aspirina em mulheres com alto risco de pré-eclâmpsia pré-termo resultou em uma menor incidência desse diagnóstico do que o placebo.

Fonte:Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk for Preterm Preeclampsia Daniel L. Rolnik, M.D., David Wright, Ph.D., Liona C. Poon, M.D., Neil O’Gorman, M.D., Argyro Syngelaki, Ph.D., Catalina de Paco Matallana, M.D., Ranjit Akolekar, M.D., Simona Cicero, M.D., Deepa Janga, M.D., Mandeep Singh, M.D., Francisca S. Molina, M.D., Nicola Persico, M.D., Jacques C. Jani, M.D., Walter Plasencia, M.D., George Papaioannou, M.D., Kinneret Tenenbaum-Gavish, M.D., Hamutal Meiri, Ph.D., Sveinbjorn Gizurarson, Ph.D., Kate Maclagan, Ph.D., and Kypros H. Nicolaides, M.D. N Engl J Med 2017; 377:613-622August 17, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1704559

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Dr. Glaucius Nascimento

Ginecologista e Obstetra

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